Указания за терапия с vancomycin при S. aureus инфекции



01/11/2009
Препоръки за мониториране на терапията с vancomycin при инфекции, предизвикани от S. aureus, разработени от Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, Society of Infectious Diseases Pharmacists, бяха публикувани през август в списание Clinical Infectious Disease (1). „Необходимостта от мониториране на серумната концентрация на vancomycin се определя от факта, че в хода на терапията от една страна трябва да се постигне адекватна плазмена концентрация, надвишаваща минималната инхибиторна концентрация за дадения причинител (minimum inhibitory concentration - MIC), а от друга страна - трябва да се избегнат потенциалните нежелани реакции като ото- и нефротоксичност,” коментира фармацевтът Michael Rybak от Wayne State University в Детройт. Според него, „липсват достатъчно рандомизирани клинични изпитвания, които да подкрепят връзката между конкретни стойности на серумната концентрация на vancomycin и благоприятния изход при пациентите, което стои в основата на този нерешен проблем”. Настоящите указания са разработени с участието на експерти от посочените професионални организации и се основават на наличните данни за дозирането и мониторирането на vancomycin и ефективността на медикамента при пациенти с тежки стафилококови инфекции. Препоръки за лечение с vancomycin: - Дори при пациентите със затлъстяване началната доза на vancomycin трябва да се изчислява въз основа на актуалното тегло - За постигане на желаната терапевтична серумна концентрация изчисленията трябва да се базират на актуалните плазмени нива - Въвеждането на vancomycin чрез продължителна венозна инфузия няма предимства пред интермитентото венозно приложение - Най-точният метод за оценка на ефективността на vancomycin е чрез измерване на серумната концентрация на медикамента (обикновено преди въвеждане на четвъртата доза при постигане на състояние на равновесие) - За да се избегне развитието на резистентност, серумната концентрация на vancomycin трябва да се поддържа винаги над 10 mg/l, тъй като наличните до момента данни показват, че при плазмени нива на vancomycin под 10 mg/l, се развиват щамове с интермедиерна чувствителност към антибиотика - Препоръчва се серумната концентрация на vancomycin да се поддържа между 15 и 20 mg/l, което е свързано с по-добрата пенетрация на медикамента и благоприятен изход при пациенти с тежки стафилококови инфекции като бактериемия, ендокардит, остеомиелит, менингит и вътреболнична пневмония - При болни в увредено състояние е удачно въвеждане на натоварваща доза от 25-30 mg/kg за по-бързо постигане на желаната плазмена концентрация на vancomycin - За постигане на препоръчителната серумна концентрация на vancomycin - в случаите, когато MIC е под 1 mg/l, повечето болни с нормална бъбречна функция (дефинирана като креатининов клиърънс между 70 и 100 ml/min) трябва да получават антибиотика в доза от 15-20 mg/kg на всеки осем до 12 часа - Тъй като няма разработени номограми, препоръчва се мониториране на серумната концентрация и промяна на дозата според индивидуалните фармакокинетични характерстики на пациента. Инфузията на медикамента трябва да се удължи до 1.5-2 часа, ако индивидуалната доза на болния надхвърля 1 g. До момента липсват достатъчно данни за директна причинно-следствена връзка между проявите на токсичност и конкретни стойности на серумните концентрации на vancomycin. От друга страна, интерпретацията е затруднена поради възможно повлияване от други нефротоксични медикаменти, твърде големи вариации в дефиницията за токсичност, както и затруднения при оценката на последователността на събитията във времето, свързани с отклонения в бъбречната функция след лечение с vancomycin. При липса на друго вероятно обяснение, при даден пациент може да се говори за vancomycin-индуцирана нефротоксичност ако са налице многократни (минимум две-три последователни) повишения в серумната концентрация на креатинина (нарастване с 0.5 mg/dl или 150% увеличаване на стойностите в сравнение с изходните) няколко дни след проведен курс на лечение с vancomycin. Счита се, че проследяването на пиковите серумни концентрации на vancomycin не намалява честотата на нефротоксичността. При болни, получаващи високи дози от антибиотика, както и при тези с повишен риск за развитие на нефротоксични усложнения (комбинирана терапия с други нефротоксични агенти), мониторирането на серумните концентрации е най-добрият подход за редуциране на риска за евентуални усложнения. Пациентите с нарушена бъбречна функция, както и тези, лекувани за повече от пет дни, също подлежат на мониториране. Всички болни с продължителност на антибиотичния курс над пет дни трябва да имат поне едно измерване на серумната концентрация в състояние на равновесия (непосредствено преди четвъртата доза). Подобно измерване не се налага, ако лечението е краткотрайно или се използват ниски дози (серумни нива под 15 mg/l). При пациенти със стабилна хемодинамика, при които се използват високи дози vancomycin, се препоръчва измерване на серумните концентрации веднъж седмично. При болни с компрометирана хемодинамика проследяването на плазмените нива на антибиотика трябва да става често, дори всекидневно, за да се възпрепятства развитието на токсичност. Поради противоречивите резултати от сравняването на двата режима на приложение на vancomycin (краткотрайна срещу продължителна венозна инфузия), конкретни препоръки не могат да бъдат направени. Не се препоръчва мониториране с цел превенция на ототоксичността, тъй като при монотерапия рискът е минимален. При провеждане на комбинирана терапия с аминогликозиди (или други медикаменти с доказана ототоксичност), се препоръчва мониториране на серумната концентрация на vancomycin. “Въз основа на резултатите от in vitro изследвания, експериментални животински проучвания и ограничения брой клинични изпитвания, стойности на АUG (area under the curve)/MIC от 400 се определят като таргетни, както по отношение на фармакокинетичните, така и на фармакодинамичните характеристики,” заявяват авторите в заключение. „За постигане на посочените стойности се изискват по-високи дози и серумни концентрации на vancomycin. Въпреки възможните нежелани реакции, експертният съвет счита, че благоприятният ефект от високите антибиотични дози надхвърля риска за развитието на лекарствените нежелани действия, преобладаващата част от които са обратими,” добавят те. (КД) Използван източник: 1. Rybak M., Lomaestro B., Rotschafer J. et al. Vancomycin therapeutic guidelines: A summary of consensus recommendations from the Infectious Diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis 2009; 49: 325–327 www.journals.uchicago.edu