Новости в лечението на артериалната хипертония



01/11/2009
Новите европейски указания за лечение на артериалната хипертония (АХ), публикувани през октомври, са базирани на резултати от най-важните клинични проучвания след 2007. Те са от особено значение, тъй като трябва да дадат отговор и на някои противоречивите резултати от два наскоро публикувани обзорa за ефектите на антихипертензивната терапия (1). Според изводите от първия обзор, няма достатъчно данни, които да подкрепят твърдението, че намалението на артериалното налягане (АН) под границите от 140-160/90-100 mmHg е свързано с намаление на заболеваемостта и смъртността на болни с АХ. От друга страна, изследването Cardio-Sis показа, че стриктният контрол на систолното АН<130 mmHg при пациенти без диабет с резистентна на терапия систолна АХ и поне един допълнителен рисков фактор намалява сърдечносъдовия риск за период от две години. Допълнителни анализи на данните от проучванията ACCORD и ADVANCE доказаха, че при пациенти с диабет тип 2, които имат АХ или микроалбуминурия, комбинираната стратегия за понижаване на АН и интензивния гликемичен контрол постига по-голямо влияние върху крайния изход при някои болни в сравнение със самостоятелните ефекти на всеки един от двата подхода. В противоречие на стандартите за лечение на Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), които не препоръчват специфичен клас антихипертензивен медикамент като първа линия терапия при болни с бъбречна трансплантация, резултати от нов мета-анализ сочат предимство на блокерите на калциевите канали. Нови данни показват, че при хора без затлъстяване (индекс на телесна маса, BMI30 kg/m2) и прехипертония имат значително повишен риск. Новите стандарти за лечение на АХ запазват прицелните стойности на АН за терапия на пациенти 140/90 mmHg или =/>135/85 mmHg при хора с висок или много висок риск, като целите са за постигане на прицелни нива съответно <140/90 mmHg или <130/80 mmHg. Новост е поставянето на долна граница на антихипертензивната терапия от 120/70 mmHg, особено при болни с висок сърдечен риск (т.нар. J-вълна). Авторите подчертават, че най-ниската точка на J-вълната варира при отделните хора като най-вероятно зависи от тяхната възраст, клинично състояние и авторегулация на АН. В указанията от 2007 година са посочени пет групи медикаменти, които могат да се използват като първа линия терапия при АХ: диуретици, АСЕ инхибитори, блокери на калциевите канали (CCB), ангиотензин рецепторни блокери (ARB) и бета-блокери. Нови данни от значими клинични изследвания и допълнителни ретроспективни анализи предоставиха още доказателства в подкрепа на протективните ефекти на ACE инхибиторите, ARB и CCB самостоятелно или в комбинация. Стандартите подчертават важността на комбинираната терапия за постигането на прицелните стойности на АН при повечето пациенти с АХ. Двойната блокада на ренин-ангиотензиновата система (RAS) чрез ARB и ACE инхибитор е с предимство при пациенти с бъбречно заболяване, при които намалението на протеинурията е недостатъчно след самостоятелна терапия с ARB или ACE. Все още обаче данните за предимството на двойната блокада на RAS по отношение на сърдечна и бъбречна протекция са оскъдни, а комбинацията може да води до повишаване на нежеланите странични действия. Нов мета-анализ върху рандомизирани клинични проучвания показа липса на допълнителен положителен ефект върху заболеваемостта и смъртността при намаление на стойностите на АН под границите от 140-160/90-100 mmHg при болни с АХ. Авторите са сравнили резултати от изследвания, в които са използвани по-ниски (<135/85 mmHg) и стандартни (<140-160/90-100 mmHg) прицелни стойности на АН. Предимства са доказани единствено за намаление на диастолното АН <90-100 mmHg, но не и <85 mmHg. Това е от особено значение като се има предвид, че в клиничната практика се поставя ударение на контрола на систолното АН. Cardio-Sis e италианско многоцентрово проучване, което доказва, че стриктният антихипертензивен контрол при недиабетици с един или повече допълнителни рискови фактори, намалява риска за левокамерна хипертрофия (LBH) и честотата на композитния показател за краен сърдечносъдов изход, в сравнение със стандартния подход. Изследването обхваща 1111 индивиди на възраст >55 години и систолно АН =/>150 mmHg, които са били разделени в две групи според прицелните стойности на систолното АН: <140 mmHg (стандартен подход) или <135 mmHg (стриктен контрол). Всички пациенти са приемали антихипертензивна терапия за период >12 седмици и са имали поне един рисков фактор, дефиниран според стандартите на ESH/ESC: тютюнопушене; общ холестерол =/>5.2 mmol/l; HDL3.4 mmol/l; фамилна анамнеза за ранно сърдечно заболяване при роднина от първа степен; предходно преходно нарушение на мозъчното кръвообращение или инсулт; доказана коронарна или периферна съдова болест. От проучването са изключени индивиди със серумна глюкоза =/>7 mmol/l или анамнеза за диабет тип 2. След период на наблюдение от две години, систолното и диастолното АН са били намалени с 23.5/8.9 mmHg (при стандартния подход) и с 27.3/10.4 mmHg (при стриктния контрол). Честотата на доказаната с ЕКГ левокамерна хипертрофия е била сигнификантно по-ниска в групата със стриктен контрол на АН (11.4% срещу 17%, р=0.013). В същата група е регистрирана и по-ниска честота на първичната комплексна крайна цел (4.8% срещу 9.4%, р=0.003), включително на нейните компоненти като нововъзникнало предсърдно мъждене и коронарна реваскуларизация. Резултатите от Cardio-Sis а от особено значение, тъй като това е първото изследване за оценка на сърдечносъдовите ефекти на понижение на систолното АН <130 mmHg при индивиди без висок сърдечносъдов риск. На основа на данните от Cardio-Sis се планува ново проучване Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), спонсорирано от американския National Institutes of Health, което ще сравни ефектите на стриктния контрол на систолното АН (<120 mmHg) със стандартния подход (<140 mmHg) за превенция на сърдечносъдови заболявания при 7500 индивиди. Обхванати са пациенти на възраст >55 години със систолно АН>130 mmHg и поне един допълнителен рисков фактор. Болни с диабет тип 2 или такива с преживян инсулт са изключени от изследването, тъй като тези таргетни групи са включени в проучванията ACCORD и SPS3 (Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial). Допълнителни данни от проучването ADVANCE показаха, че двете интервенции - понижение на АН и интензивен гликемичен контрол - комбинирано постигат по-значим ефект при пациенти с диабет тип 2 по отношение на бъбречните събития отколкото всяка една от тях самостоятелно. Изследването установи допълнителни клинични ползи при пациенти с диабет тип 2 от антихипертензивна терапия с perindopril/indapamide и интензивен гликемичен контрол с gliclazide с модифицирано освобождаване (MR) по отношение на риска за: поява и влошаване на нефропатията (-33%), поява на макроалбуминурия (-54%) и поява на микроалбуминурия (-25%). ADVANCE е международно проучване, което обхваща 11 140 болни с диабет тип 2, разделени в две групи: perindopril/indapamide (2/0.625 за период от три месеца, а след това 4/1.25 mg) или плацебо, както и интензивен гликемичен контрол (HbA1c <6.5%) или стандартен гликемичен контрол (според локалните стандарти). CCB може би са най-подходящи като първа линия антихипертензивна терапия при пациенти с бъбречна трансплантация, според данни от наскоро публикуван мета-анализ. Тези резултати са в противоречие със стандартите на K/DOQI, които не препоръчват специфичен клас антихипертензивни медикаменти за начална терапия при тази група болни. АСЕ инхибиторите и ARB се препоръчват за приложение при пациенти с диабетно бъбречно заболяване и други пациенти с хронично бъбречно заболяване и протеинурия, но те не трябва да се предпочитат пред CCB при болни след извършена бъбречна трансплантация. В мета-анализа са включени 3802 пациенти, от които: при 2262 (29 клинични проучвания) са сравнени ефектите на CCB и плацебо или липса на тeрапия, при 445 (10 клинични изследвания) са сравнени ACE инхибитори с плацебо или липса на терапия и при 405 (седем клинични проучвания) са сравнени ефектите на CCB с АСЕ инхибитори. Резултатите показват, че приложението на CCB е свързано с намаление с 25% на отхвърлянето на трансплантирания орган в сравнение с плацебо или липса на терапия. CCB също така са увеличили степента на гломерулна филтрация (с 4.45 ml/min) и са намалили серумния креатинин (с 10.13 mcmol/l). За първи път в норвежкото проучване HUNT I е изследван комбинираният ефект на АН и индекса на телесна маса (BMI) върху риска за ХБЗ при индивиди с прехипертония. Резултатите показват, че при BMI>30 kg/m2 рискът за ХБЗ е значително повишен, но не и при BMI<30 kg/m2. Досегашни проучвания доказаха, че прехипертонията (120-129/80-89 mmHg) увеличава риска за ХБЗ. По подобен начин затлъстяването повишава риска за терминално бъбречно заболяване както и смъртността от ХБЗ. Авторите са си поставили за цел да установят дали индивиди с прехипертония трябва да получават медикаментозна терапия ако имат и други сърдечносъдови рискови фактори като затлъстяване. Проучването е от особено значение като се има предвид, че около 30% от населението в Европа и Северна Америка попада в групата с прехипертония. Включени са 74 986 пациенти, при които за период от 21 години са проследени стойностите на АН и BMI. В края на изследването е установено, че 507 мъже (1.4%) и 319 жени (0.8%) са преминали на диализа или за починали от ХБЗ. Авторите са доказали, че повишеното АН и увеличеният BMI (>30 kg/m2) имат синергичен ефект по отношение на развитието на ХБЗ. Хората с прехипертония и затлъстяване трябва да се проследяват стриктно, както и болните с диабет и ХБЗ. Преди включването на медикаментозна терапия е уместно прилагането на нефармакологични методи (като загуба на телесно тегло и повишена физическа активност), са препоръките на авторите. (ИТ) Използван източник: 1. Hypertension highlights: Updates for European guidelines, plus new evidence for blood pressure targets and strategies. www.medscape.com