Новият вирус на грипа А (H1N1) може да доведе до неврологични усложнения при деца



01/11/2009
Децата с грипоподобни симптоми и гърчова симптоматика или отклонения в психичния статус трябва да бъдат изследвани за инфекция с новия вирус на грипа А (H1N1)*, според съобщение на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC), публикуван в списание Мorbidity and Mortality Weekly Report. Това предполага, че подобни пациенти могат успешно да бъдат лекувни с невраминидазни инхибитори (1). Описани са четири случая при деца на възраст между седем и 17 години със симптоми на грипна инфекция и гърчове, при които изследването на назофарингеалните проби е доказало наличие на H1N1 RNA. Вирусът не е бил изолиран от ликвор. Трима от болните са били с промени в електроенцефалограмата (ЕЕГ). Всички пациенти са били лекувани с oseltamivir, трима са получавали rimantadine. Наблюдавано е пълно възстановяване, без неврологични последствия. Пациент 1. 17-годишен, без съпътстващи заболявания, с анамнеза за еднодневен фебрилитет до 40 градуса С, кашлица, главоболие, световъртеж. Серологичните изследвания потвърждават наличието на грипна А инфекция, назначено е лечение с oseltamivir и болният е изпратен в къщи. На следващия ден момчето е хоспитализирано поради появата на неврологични нарушения и промени в психичния статус (генерализирана мускулна слабост, дезориентация за време и място). Компютърната томография показва пансинуит, не са наблюдавани промени в ликвора. Проведено е двудневно лечение с ceftriaxon, което е било преустановено след получване на отрицателните резултати от микробиологичното изследване на цереброспиналната течност. По време на болничния престой пациентът е лекуван с oseltamivir. Изписан е на четвъртия ден, напълно възстановен и насочен за домашно лечение. Пациент 2. Момче на 10 години, без съпътстващи заболявания, което е било хоспитализирано по повод на генерализиран клонично-тоничен гърч с продължителност три минути. Четири дни преди приема в болничното заведение детето е било с фебрилитет до 40 градуса С, кашлица, безапетитие и отпадналост. Рентгенографията на гръдния кош показва наличие на левостранна лобарна пневмония, при компютърно томографското изследване като случайна находка се визуализират единични калцификати в левия фронтален лоб без да се установяват други патологични нарушения в ЦНС. Взет е назофарингеален смив, който доказва наличие на H1N1 RNA. Три часа по-късно пациентът получава втори генерализиран клонично-тоничен гърч с продължителност три минути. Приложен е венозен lorazepam, започната е терапия с ceftriaxon, като болният е настанен в интензивно отделение за активно наблюдение и лечение. В следващите дни детето е било фебрилно до 39 градуса, сънливо, дезориентирано, но без данни за инфекция на ЦНС (нормални резултати при изследването на ликвора). Терапевтичният режим е включвал венозен fosphenytoin за профилактика на гърчовата активност, vancomycin и ceftriaxon за бактериалната пневмония, кислород при спадане на О2 сатурацията под 92%. На втория ден е регистриран продължителен (около 40 минути) сложен парциален пристъп с огнищно начало (отклоняване на очите на дясно) с вторична генерализация, което е наложило въвеждането на lorazepam (четири дози) и болус fosphenytoin. Магнитното резонансно изследване (МРИ) и МРИ-ангиографията са били нормални, ЕЕГ-промените са отговаряли на енцефалопатия. Към терапията са добавени oseltamivir и rimantadine. На седмия ден пациентът е изписан, без отклонения в неврологичния статус, като е продължил лечението с levetiracetam, amoxicillin и clindamycin у дома. Пациент 3. Момче на седем години с анамнеза за един прост фебрилен гърч, преживян една година преди настоящата хоспитализация, е бил приет в спешно отделение с данни за повторен гърч, хрема и кашлица от два дни. Пристъпът е имал тоничен характер, с включване на четирите крайника и продължителност около две минути. Измерена е температура 38.2 градуса. Диагнозата за грипна А H1N1 инфекция е поставена въз основа на серологичното изследване. Данните от кръвните изследвания, компютърната томография на ЦНС и цереброспиналната течност са били нормални. МРИ е показало неспецифични промени в бялото мозъчно вещество, ЕЕГ доказва огнищна активност. Болният е провел лечение с oseltamivir и rimantadine. Изписан е на третия ден от престоя в добро общо състояние, с нормален соматичен и неврологичен статус и указания за довършване на курса с oseltamivir за общо пет дни. Назначена е антиконвулсивна терапия с levetiracetam и контролен преглед от невролог след три месеца. Пациент 4. Момче на 11 години с анамнеза за астма е прието в болница по повод на еднодневен фебрилитет до 39 градуса и повръщане. Детето е било в контакт с близък с респираторна инфекция. В домашни условия е проведено лечение с bismuth subsalicylate и 80 mg Аspirin. В спешно отделение болният е бил фебрилен, с клинични данни за атаксия. Непосредствено след приемането пациентът е получил краткотраен гърч, състоящ се в отклоняване на погледа. Серологичното изследване потвърждава грипна А H1N1 инфекция. Започнато е лечение с oseltamivir, rimantadine, cefotaxime и acyclovir. През следващите дни детето е боли дезориентирано, със затруднения в говора, със зрителни халюцинации. Наложило се е включването на О2 поради данни за лека хипоксемия. Рентгенографията на гръдния кош и компютърната томография на ЦНС са били нормални, ЕЕГ промените са отговаряли на енцефалопатия. На четвъртия ден болният е бил напълно възстановен, без отклонения в неврологичния статус. След завършване на петденвния курс с oseltamivir е изпратен у дома. Според CDC, подобно на инфекцията при сезонен грип, при новия щам H1N1 също могат да се наблюдават неврологични усложнения. Тъй като настоящата инфекция засяга повече деца, експертите предполагат, че честотата на посочените усложнения ще нараства с продължаване на пандемията. Центърът препоръчва при всички деца с вирусна инфекция, отклонения в неврологичния статус и наличие на промени в съзнанието, в диференциално-диагностичен план да се изключва и синдром на Reye и напомня, че в тази възраст прилагането на салицилати и производни на салицилатите не е подходящо. (КД) * В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има 10 публикации на тема грипна инфекция, причинена от H1N1 Използван източник: 1. Neurological complications associated with novel influenza A (H1N1) virus infection in children --- Dallas, Texas, May 2009. MMWR 2009; 58: 773-778 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5828a2.htm