Лупусният антикоагулант е oсновен рисков фактор за инсулт и МИ при млади жени



01/11/2009
Лупусният антикоагулант (LA), един подтип на антифосфолипидните антитела (aPL)*, е главен рисков фактор за артериални тромботични инциденти при млади жени, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Lancet Neurology (1). Наличието на LA (lupus anticoagulant) е асоциирано с над 40 пъти увеличение на риска за исхемичен инсулт и над пет пъти - за MИ. Комбинацията с други сърдечносъдови рискови фактори, като тютюнопушене и употреба на орални контрацептиви, води до още по-висока честота на тези усложнения. При всички млади жени (под 50 години) с исхемичен инсулт е задължително да се проведе скрининг за LA. Подобен скрининг е подходящ и при по-възрастни жени с исхемичен инсулт или периферно оклузивно артериално заболяване, които са без сърдечносъдови рискови фактори като: тютюнопушене, захарен диабет, артериална хипертония, атеросклероза и хормонална терапия. Данните от анализа** показват, че 17% от младите жени с исхемичен инсулт и 3% от тези с MИ имат повишено ниво на LA в сравнение със само 0.7% от здравите контроли на същата възраст. От останалите подтипове антифосфолипидни антитела: - наличието на анти-бета2-гликопротеин 1 антитела (anti-beta 2 glycoprotein 1 - ab2GP1) е било свързано с повишен риск за исхемичен инсулт (OR 2.3), но не и за MИ. - наличието на антикардиолипинови или антипротромбинови антитела не е било асоциирано с по-висока честота на исхемичен инсулт или на МИ Проучването има един основен недостатък – серум за изследване на антифосфолипидни антитела е взет само веднъж и със закъснение до 10 години след тромботичното събитие. Известно е, че положителните резултати за антитела зачестяват с възрастта и са асоциирани с инфекции, злокачествени заболявания и с прием на определени медикаменти. Възможно е някои от пациентките с положителни антитела при изследването да са били негативни по време на тромботичното събитие и обратно. Резултатите от проведеното изследване потвърждават ролята на LA и на ab2GP1 като рискови фактори за артериални тромбози. Младите жени, при които се установява LA, трябва да бъдат информирани за допълнителното повишаване на риска за исхемичен инсулт и MИ при тютюнопушене и прием на орални контрацептиви (ОК). - повишен риск за МИ при прием на ОК над 21 пъти и при тютюнопушене - над 33 пъти - повишен риск за инсулт при прием на ОК над 200 пъти и при тютюнопушене - 87 пъти Наличието на аPL се свързва с антифосфолипидния синдром (APS, синдром на Hughes), който е придобито (автоимунно) мултисистемно състояние на хиперкоагулация. Характеризира се с наличието на антикардиолипинови антитела (аCA), които са директно насочени към фосфолипидните протеини, и/или LA в съчетание с артериални и/или венозни тромбози, рецидивиращи спонтанни аборти, преждевременно раждане, тромбоцитопения, кожна депигментация (livedo reticularis). APS засяга по-често жени (9:1). Най-честата му клинична изява е тромботичен инцидент при млади жени (<50 години). Правилната диагноза (установяване на циркулиращи антифосфолипидни антитела) често се постaвя след инцидента. Синдромът на Hughes може да протича самостоятелно или заедно с други автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус (половината от пациентите със системен лупус имат антифосфолипидни антитела), автоимунен тиреоидит, ревматоиден артрит, васкулити. Появата на антифосфолипидни антитела може да бъде индуцирана от прием на кокаин, орални контрацептивни средства и медикаменти като phenytoin, фенотиазини, procainamide или hydralazine, като при тяхното спиране антителата изчезват. Антителата в тези случаи са IgM тип (за разлика от тези при APS, който са IgG). Етиологията на синдрома на Hughes не е напълно уточнена. Смята се, че антифосфолипидните антитела понижават нивото на анексин V (annexin V - A5) - протеин, който се свързва с фосфолипидите и има мощна антикоагулантна активност. Намаляването на концентрацията на анексин V е предполагаемата причина за наблюдаваната тенденция към тромбози и спонтанни аборти при пациентките с APS. Мозъчносъдовите прояви на синдрома на Hughes могат да варират от преходни исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение до инсулт, мигрена, хорея, трансверзален миелит, епилепсия, когнитивни нарушения, деменция, MS-подобен синдром, Guillain-Barre-подобен синдром и сензоро-невронална загуба на слуха и психиатрични отклонения (4). Причината за това разнообразие е, че те могат да се дължат както на венозна тромбоза, така и на мозъчна исхемия (в следствие на артериална тромбоза). APS носи риск за фатален/нефатален коронарен инцидент при млади хора. Някои от тях развиват ранна атеросклероза с въвличане на клапните структури на сърцето. Описани са и случаи на ендокардит на Libman-Sacks (2). Тромботични усложнения могат да се изявят и в други висцерални органи – бъбреци, слезка (инфаркти). Синдромът на Hughes е честа причина за спонтанни дълбоки венозни тромбози. Пациентите с APS често имат артериална хипертония. Проучване с магнитно-резонансна ангиография установи по-висока честота на ренална артериална стеноза (с 26%) в сравнение с млади хипертензивни пациенти или със здрави контроли на същата възраст (3). APS е установена причина за синдром на Budd-Сhiari и болест на Addison, която е следствие на остър инфаркт на надбъбречните жлези. Инфекция, причинена от E. coli, или предхождаща оперативна интервенция могат да ускорят тромботичните инциденти при пациенти с APS. Единственото препоръчвано лечение при синдрома на Hughes ) с цел профилактика на бъдещи тромбози е антикоагулантното (антагонисти на витамин К като warfarin). Няма консенсус за продължителността или за интензитета на антикоагулацията. Смята се, че достигане на стойности на INR от 2-2.8 осигуряват профилактика на венозната тромбоза, като според някои ретроспективни проучвания, стойностите на INR трябва да са по-високи за превенция на артериалните инциденти (5). Острите тромбози се лекуват с директни антикоагуланти. Използването на нискомолекулни деривати на хепарина намалява риска за тромбоцитопения при тези пациенти. (ЗВ) * Антифосфолипидните антитела (лупусен антикоагулант, антикардиолипинови антитела, анти-бета2 гликопротеин 1 антитела и антитромбинови антитела). Лупусният антикоагулант (LA) се изследва в плазма с ниско съдържание на тромбоцити най-често чрез два метода: LA-чувствително активирано парциално тромбопластиново време (LA-APTT) и методика, използваща змийска отрова (dilute Russell’s viper venom time, DRVVT). ** Използвани са данните от прочуването RATIO (Risk of Arterial Thrombosis in Relation to Oral Contraceptives) – голямо, мултицентърно популационно-базирано случай-контрола изследване на рисковите фактори за артериална тромбоза, включително MИ, исхемичен инсулт и периферна съдова болест (оклузивно артериално заболяване или дълбока венозна тромбоза). Участничките са на възраст под 50 години, хоспитализирани в 16 центъра, с първи исхемичен инсулт или MИ през периода 1990-1995. Включени са и още 59 жени, постъпващи с първа изява на исхемичен инсулт през периода 1996-2001. Изследвани са общо 175 пациентки с исхемичен инсулт, 203 с MИ и 628 здрави контроли със сходни демографски характеристики. Не са били установени генетични протромботични рискови фактори (фактор V G1691A вариант, тротромбин G20210A вариант и фактор XIII 204Phe алел). За допълнителна информация: Антифосфолипиден синдром и бременност. МД, юни 2007 http://mbd.protos.bg Клиничен случай: тромбендартеректомия при антифосфолипиден синдром. МД, февруари 2007 Клиничен случай: инфаркт на слезката при антифосфолипиден синдром. МД, октомври 2006 Използвани източници: 1. Urbanus R., Siegerink B., Roest M. et al. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. The Lancet Neurology, 8 (11):998-1005 www.thelancet.com 2. Hojnik M., George J.; Ziporen L. et al. Heart valve involvement (Libman-Sacks endocarditis) in the antiphospholipid syndrome. Circulation. 1996; 93:1579-1587 http://circ.ahajournals.org 3. Sangle S. Renal artery stenosis in the antiphospholipid syndrome and hypertension. Ann-Rheum-Dis 2003, 62 (10):999-1002 http://ard.bmjjournals.com 4. Raza H, Epstein S., Pao M. et al. Case report. Mania: Psychiatric manifestations of the antiphospholipid syndrome. Psychosomatics 2008, 49:438-441 http://psy.psychiatryonline.org/cgi/content/full/49/5/438 5. Cuadrado M. Treatment and monitoring of patients with antiphospholipid antibodies and thrombotic history (Hughes syndrome). Curr Rheumatol Reports 2002, 4:392-398 www.current-reports.com