Лечение на глаукома



01/11/2009
Простагландиновите аналози остават терапия на първи избор при глаукома, като останалите средства – бета-блокери, инхибитори на карбоанхидразата и алфа-2 агонисти - могат да се използват като адювантно лечение, според обзорна статия, публикувана в Medscape Ophthalmology (1). Глаукомата е прогресивна оптична невропатия, която е водеща причина за увреждане на зрението в световен мащаб. Повишеното вътреочно налягане (IOP) е един от най-сериозните рискови фактори за развитието и прогресирането на глаукомата. Денонощните колебания в IOP, както и дългосрочните такива имат връзка с хода на заболяването. Поради това основна цел в лечението на очната хипертензия и първичната откритоъгълна глаукома е редукция на вътреочното налягане. Простагландиновите аналози са най-често използваните медикаменти за контрол на вътреочното налягане. Останалите групи - бета-блокери, селективният алфа2-адренергичен инхибитор brimonidine и локалните карбоанхидрaзни инхибитори - brinzolamide и dorzolamide, се прилагат по-рядко. Бета-блокерите остават разумна алтернатива на простагландините, главно поради достъпната им цена. Въведени за първи път в САЩ през 1996, простагландините бързо заместват бета-блокерите като първи избор терапия при глаукома, основно поради по-добрите резултати, липсата на странични системни действия и еднократния дневен прием. Трите представители са: bimatoprost (0.03%), latanoprost (0.005%) и travoprost (0.004%). Промяна във формулата на travoprost, с добяване на допълнителна йонна система вместо benzalkonium chloride (BAK), води до по-добри резултати в лечението с медикамента. Съществува нова формула и за bimatoprost 0.01%, но за действието му няма достатъчно данни. Простагландините намаляват вътреочното налягане чрез увеличаване на оттока на вътреочна течност, което повлиява увеосклералния път и няма пряко влияние върху продукцията на вътреочна течност. Предполага се, че подобряват увеосклералния кръвоток чрез промяна на структурата на склерата и цилиарното тяло, активирайки колагеназите и матриксните металопротеинази, което води до релаксация на цилиарния мускул. Простагландините водят до най-голямо изменение в изходното вътреочно налягане, в сравнение с всеки друг клас медикаменти, използвани за лечение на глаукома (2). Други техни предимства са: липса на странични системни действия, което наред с еднократното им дневно приложение, ги поставя на първо място в лечението на глаукомата. Конюнктивалната хиперемия и дразнене са със сходна честота и при трите представители на този клас, но при новите формули на bimatoprost (0.01%) и travoprost тя е минимална. Има отделни съобщения за промени в цвета на ириса и околоочната пигментация на кожата (повишена секреция на меланин) при употребата на простагландини, като повечето от тези ефекти са козметични, но все пак пациентите трябва да бъдат предупредени за възможната им поява. Три други класове медикаменти – топикални бета-блокери, карбонанхидразни инхибитори (carbonic anhydrase inhibitors - CAI) и алфа-2 агонисти – се използват като втора линия терапия или като алтернатива на простагландините, ако те не са ефективни или нямат добра поносимост. Съществуват твърде малко проучвания, изследващи ефекта на тези лекарства като адювантно лечение към простагландините, поради което предимството на всеки един от тези медикаменти пред другия не е доказано. Основен принцип остава прилагането на дозата, която води до желаното намаляване на вътреочното налягане. Ефектът и на трите групи се дължи на намаляване на продукцията на вътреочна течност, като алфа-2 агонистите увеличават и увеосклералния отток и допълват действието на простагландините. Например, често използвана комбинация е бета блокер (timolol 0.25% и 0.5%) и простагландинов аналог в обичайната им дневна доза. Като монотерапия, бета-блокерите се прилагат два пъти дневно, но е доказано, че еднократният им прием е със сходен ефект. Алфа-2 агонистите и CAI, приложени три пъти дневно като монотерапия, могат да се приемат и двукратно при придружаваща простагландинова терапия. Опитът в лечение на глаукомата с бета-блокери е с над 30-годишна история, което ги прави медикаменти с доказана ефективност и добре проучени странични действия. Те са показани за едно- или двукратен прием. Топикалните представители на CAI са също ефективни и с много добър системен профил. Алфа-2 агонистите имат доказана ефективност и в лабораторни модели е била установена невропротективната им функция и увеличаването на растежа на ретиналните ганглионални клетки. Невропротективното им действие при хора обаче остава да бъде доказано. Brimonidine, първоначално въведен с концентрация 0.2%, сега вече е с нова формула от 0.15% и 0.1%, като от формулата е премахнат benzalkonium chloride. Бета-блокерите имат системна резорбция и се прилагат с повишено внимание при кардиопулмонални заболявания. Относителните контраиндикации за употребата им са наличието на емфизем или бронхиална астма, както и декомпенсирана сърдечна недостатъчност и симптомна брадикардия. Рискът може да бъде редуциран чрез въвеждане на пасивно затваряне на клепачите или назолакримална оклузия. Пациентите често се нуждаят от няколко медикамента за достигане на оптималните стойности на вътреочното налягане. В проучването OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) 40% от пациентите са имали нужда от повече от един медикамент, като единият е бил простагландин. Независимо от това, тази терапия често се оказва недостатъчна за достигане на таргетните стойности на вътреочното налягане, поради което се прибавя и трети медикамент. Най-ефективните комбинации са: - timolol 0.5%/latanoprost 0.005% - timolol 0.5%/travoprost 0.005% - timolol 0.5%/bimatoprost 0.03%. (ОИ) Използвани източници: 1. Khouri A., Frechtner R. Lowering IOP with medical therapy in patients with glaucoma. www.medscape.com/resource/glaucoma 2. van der Valk R., Webers C., Schouten J. et al. Intraocular pressure-lowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ophthalmology. 2005;112:1177-1185 www.ophsource.org/periodicals/ophtha