Кои ваксини могат да се прилагат при пациенти с ревматични заболявания?



01/11/2009
Пациентите с автоимунни ревматични заболявания имат повишен риск за инфекции поради подлежащата имунна дисфункция и прилаганото имуносупресивно лечение. При тези болни мерките за профилактика на инфекциите - остри и латентни хронични (включително оптималното прилагане на подходящи ваксини) - са важни за намаляване на свързаната заболеваемост и смъртност. От друга страна, поради нарушената имунна регулация (вследствие на основното заболяване) и имуносупресивната терапия, изборът на ваксини е усложнен и трябва да бъде внимателен. Настоящата статия представлява преглед на актуализираните препоръки на експертния комитет по имунизационни практики (ACIP) към американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) за безопасно ваксиниране на възрастни пациенти с ревматични заболявания. Целта на публикацията е да улесни правилното приложение на ваксините при подобна популация болни (1). Указанията са предназначени за лекари от първичната здравна мрежа, ревматолози и инфекционисти. За допълнителна информация: www.cdc.gov/vaccines/recs Основни препоръки: 1. При възрастни ревматологично болни с променена имунна компетентност (вследствие на основното заболяване или на прилаганото имуносупресивно лечение) се препоръчва да се прилагат обичайните инактивирани ваксини съгласно стандартните имунизационни календари, които включват най-малко тривалентна ваксина всяка година срещу грип и 23-валентна пневмококова ваксина. Инактивираните ваксини (убити цели микроорганизми или рекомбинантни субединици, инактивирани бактериални токсини, полизахаридни и полизахарид-конюгирани) могат да се прилагат безопасно при тази популация. Ваксините трябва се дозират според публикуваните указания, въпреки че тяхната ефикасност може да бъде по-ниска поради имунокомпрометираното състояние на пациентите. 2. Не се препоръчва при болни с променена имунна компетентност да се прилагат живи ваксини, включително жива атенюирана ваксина срещу грип, морбили-паротит-рубеола или BCG (bacillus Calmette-Guerin) ваксина. Състояния или обстоятелства, които се смятат за високорискови - приложението на живи ваксини трябва да се избягва: - терапия с биологични модулатори (особено adalimumab, infliximab, etanercept) - остра левкемия, лимфом или малигненени заболявания, засягащи костния мозък и лимфната система - инфекция с HIV и общ брой на CD4 лимфоцитите </=200 в mm3 - терапия с високи дози кортикостероиди (>/=20 mg дневно на еквивалент на prednisone за повече от две седмици), но инхалаторните форми, локалното и вътреставно приложение на КС не са противопоказание за прилагането на живи ваксини - клинични или лабораторни данни за клетъчен имунен дефицит - трансплантация на хемопоетични стволови клетки - бременност - тежко остро заболяване Някои живи атенюирани ваксини, включително срещу херпес зостер, могат да се прилагат при пациенти, приемащи prednisone (</=20 mg/ден) в продължение на по-малко от две седмици, ниски дози methotrexate (</=0.4 mg /kg/седмично или 28 mg/седмично при хора с тегло 70 kg), azathioprine</=3 mg/kg/ден или 6-mercaptopurine </=1.5 mg/kg/ден. Липсват препоръки относно ваксинирането на пациенти, получаващи комбинации от имуносупресивни медикаменти. Пациентите трябва да се ваксинират най-късно две седмици преди започването на имуносупресивната терапия, която може да включва медикаменти, лъчетерапия или спленектомия. Препоръчва се ваксинирането (живи или инактивирани ваксини) да се забави най-малко един месец след прилагането на високи дози системна терапия с кортикостероиди (>20 mg/ден), за да се избегнат усложненията и да се подобри имунният отговор. След химиотерапия или лъчетерапия поради злокачествено заболяване не трябва да се извършва ваксиниране през следващите три месеца. Пациентите, приемащи интравенозен имуноглобулин (IVIg), нямат адекватен отговор към ваксините, поради наличието на пасивни антитела, поради което се препоръчва въвеждането на ваксини да става преди или след лечението с IVIg. Болните, които са ваксинирани по-малко от две седмици преди началото или по време на имуносупресивната терапия, трябва да се считат за неваксинирани и да бъдат реваксинирани най-рано три месеца след преустановяването на тази терапия (период за възстановяване на имунната компетентност). Назначаването на подходящи ваксини при пациенти с ревматични заболявания е усложнено, тъй като тези случаи често са на продължителна терапия или се нуждаят от спешно, животоспасяващо, имуносупресивно лечение. Предвид най-новите препоръки за ранно и агресивно лечение на ревматоидния артрит, отлагането на имуносупресивната терапия с цел да се постигне адекватен отговор към ваксините може да бъде трудна дилема – клиницистите трябва да преценяват индивидуално кое е по-важно за конкретния пациент – ваксинирането или незабавното започване на имуносупресивното лечение (липсват указания по този въпрос). Допустими възможности са: - реваксинация след приключване на имуносупресивно лечение - забавяне на лечението с високи дози/видове имуносупресори за повече от две седмици, като по този начин се даде възможност за адекватен имунен отговор след ваксинацията Препоръки за специфични имунизации Пациентите трябва да получават всяка година инжекционно тривалентна ваксина срещу сезонен грип. Имунокомпрометираните болни не трябва да получават жива атенюирана ваксина, която се прилага с назален спрей. Хората в близък контакт с имунокопроментирани пациенти (членове на семейството) също трябва да бъдат ваксинирани срещу грип. Болните трябва да се ваксинират с 23-валентна пневмококова полизахаридна ваксина, като единична реваксинация може да се приложи след пет години при имунокомпрометирани пациенти. След втората доза, не се препоръчва реваксинация. При имунокомпрометирани възрастни болни се препоръчва също ваксинация срещу Нaemophilus influenzaе тип В (ако не са били ваксинирани в детска възраст). Липсват ясни насоки за използването на менингококовата ваксина при пациенти с ревматични заболявания. Въпреки това, при болни с аспления, дефицит на C3 фракцията на комплемента или пълна комплементарна недостатъчност, е необходимо приложението на менингококова ваксина - един от двата вида - MCV4 (менингокококова полизахарид-конюгирана) или MPSV(менингококова полизахаридна). Тъй като при пациентите със системен лупус еритематодес или други автоимунни заболявания може да има функционална аспления или комплементарна недостатъчност, също се препоръчва да се приложи менингококова ваксина. Липсват точни критерии за използването на ваксини срещу хепатит А и хепатит В, но вероятно могат да бъдат прилагани безопасно (инактивирана форма срещу хепатит А) при имунокомпрометирани пациенти, въпреки че ефикасността им може да бъде намалена. Ваксинацията срещу хепатит В (тази ваксина не е жива) е особено важна при болни на терапия с биологични модулатори, поради опасност за реактивиране на латентна инфекция. Няма специфични препоръки и за имунизирането срещу тетанус, дифтерия и коклюш при имунокомпрометирани пациенти, но тъй като тези ваксини са инактивирани или инактивирани токсини (включително и комбинираните), те се смятат за безопасни и трябва да се прилагат съобразно имунизационния календар. За предотвратяване на появата на herpes zoster при възрастни хора над 60 години се препоръчва ваксиниране. Тъй като ваксината срещу varicella zoster virus (VZV) e жива атенюирана, тя може да се прилага безопасно само при възрастни пациенти с ревматоиден артрит, дори и ако те получават ниски дози methotrexate (</=0.4 mg/kg седмично или 28 mg/седмично при хора с тегло 70 kg),), prednisone (</=20 mg/ден за по-малко от две седмици), azathioprine (</=3 mg/kg/ден или 6-mercaptopurine</=1.5 mg/kg/ден). Тази ваксина не е подходяща за болни на биологична терапия (инхибитори на TNF-алфа, анти-В-клетъчна терапия, abatacept и anakinra). Поради ограничените данни, тя не се препоръчва при пациенти с други ревматични заболявания. Нейното въвеждане трябва да става най-малко две седмици преди започването на имуносупресивно лечение при други състояния. Въпреки опасенията, че ваксините могат да отключват или да влошават автоимунните заболявания, повечето от наличните доказателства показват, че ако се избират подходящите ваксини и се прилагат правилно (съгласно описаните по-горе препоръки), хората с ревматични заболявания или с други състояния на променена имунна компетентност могат да бъдат имунизирани безопасно. (КП) Използван източник: 1. Deane K. Vaccines in adult patients with rheumatic disease: Balancing risks and benefits. Experts and viewpoints. Medscape Rheumatology, June 2009 www.medscape.com