Грипен сезон 2009/2010



01/11/2009
Препоръки за ваксиниране Най-подходящ за ваксиниране е периодът октомври-ноември. Световната здравна организация (СЗО) препоръча противогрипните ваксини за сезон 2009/2010 за Северното полукълбо да съдържат (1): - A/Brisbane/59/2007 (H1N1) - A/Brisbane/10/2007 (H3N2) - B/Brisbane/60/2008 Всяка есен и зима епидемиите от грип са свързани с висока честота на хоспитализация и фатален изход. Най-често тежки усложнения се развиват при хора на възраст >65 години, деца <2 години, и болни с хронични заболявания. Препоръките за сезон 2009/2010 не се различават съществено от тези за миналогодишния сезон (2). Кой трябва да се ваксинира против сезонен грип? - всички деца на възраст 5-18 години - тъй като децата на възраст 6 месеца-4 години са с повишен риск за усложнения на грипната инфекция, в сравнение с по-големите деца, ваксинирането на тази възрастова група трябва да е приоритетна цел - при здрави хора на възраст 2-49 години могат да се прилагат инактивирана грипна ваксина (TIV) или жива атенюирана грипна ваксина (LAIV) (стандартите от 2007 препоръчваха ваксиниране с LAIV при индивиди на възраст 5-49 години) - деца на възраст 6 месеца-8 години, които никога преди това не са били ваксинирани, трябва да получат две дози ваксина през интервал >4 седмици. Ако са получили една доза ваксина през първата година от ваксинирането, на следващата трябва да се приложат две дози. Деца на възраст >5 години, с реактивни заболявания на дихателните пътища, не трябва да получават LAIV. - необходимо е медицинският персонал да следи за възможни реактивни заболявания на дихателните пътища при прилагането на LAIV на деца на възраст 2-4 години. LAIV трябва да се избягва при деца с астма или скорошни епизоди на бронхоспазъм. Първи стандарти за ваксиниране срещу H1N1 Американският Център за контрол и превенция на заболяванията (CDC) публикува през август първите указания за приложението на моновалентни ваксини срещу пандемичния вирус на грипа А (H1N1) (3). „Тъй като разпространението на H1N1 по света продължава, основна цел е ваксинирането на максимален брой хора, особено на рисковите групи. Пет са основните рискови групи, които трябва да се обхванат с първоначалното ваксиниране: бременни жени; родители или персонал, който се грижи за деца<6 години; медицински персонал; деца и подрастващи на възраст от шест месеца до 24 години; хора на възраст 24-65 години, които са с повишен риск за усложнения след грипна инфекция - хронични белодробни болести (включително астма), сърдечносъдови заболявания (без хипертония), бъбречни, чернодробни, когнитивни, неврологични, невромускулни, хематологични и метаболитни заболявания, както и състояния на имуносупресия. Засега не е ясно колко дози ваксина са необходими, за да се постигне ефективен имунитет срещу H1N1. Не се препоръчва едновременното ваксиниране срещу сезонен грип и H1N1. Всички хора (включително тези на възраст>65 години), които са показани за ваксиниране срещу сезонен грип, трябва да се ваксинират според приетите указания. Междувременно протичат първите пет изследвания с H1N1 ваксини, произведени от Sanofi Pasteur и CSL Biotherapies. Две проучвания сравняват две дози (15 срещу 30 mcg) при еднократно или двукратно приложение при здрави индивиди >18 години. Друго клинично изпитване се провежда при деца на възраст от шест месеца до 17 години. Две изследвания имат за цел да оценят ефектите на едновременно или последователно приложение на ваксини за сезонен грип и H1N1. Планират се още няколко клинични проучвания за ваксиниране на бременни жени. Препоръки за противогрипно ваксиниране при деца American Academy of Pediatrics (ААР) актуализира през септември указанията за рутинното приложение на тривалентна ваксина и антивирусни медикаменти за превенция и лечение на сезонен грип 2009/2010 при деца (4). ААР препоръчва: - ваксиниране с тривалентна противогрипна ваксина на всички деца на възраст 6 месеца-18 години и особено при наличието на хронични заболявания или имуносупресия. С най-висок риск за развитие на инфекция са децата в училищна възраст. Не трябва да се забравя, че грипният сезон продължава до края на април, което не изключва и по-късно ваксиниране - за намаляване на риска за експозиция на малки деца (6 месеца-5 години) на грипни вируси се препоръчва противогрипно ваксиниране на всички членове на домакинството - след като СЗО обяви състояние на пандемия за новия грипен вирус А (H1N1), през есента се очаква производството на моновалентни ваксини срещу този щам. Указания за ваксинирането срещу H1N1 ще бъдат публикувани допълнително - поради циркулирането на множество грипни вируси с различна чувствителност през сезон 2009/2010, препоръките за хемопрофилактика или терапия с антивирусни медикаменти са по-сложни, от предходни години. Вариантите за лечение включват amantadine, rimantadine, oseltamivir и zanamivir. Препоръчителните дози тривалентна ваксина срещу сезонен грип е базирана на възрастта, както следва: - деца>9 години, които към момента не са били ваксинирани с тривалентна ваксина, следва да получат една доза - деца<9 години, които за първи път се ваксинират срещу сезонен грип, трябва да получат втора доза след период от минимум четири седмици след аплицирането на първата доза - деца<9 години, на които е приложена само една доза тривалентна ваксина при предходна първата имунизация, трябва да получат две дози през настоящия сезон и по една доза през всеки следващ сезон Повишен риск за усложнения на грипна инфекция при деца: - деца на възраст 6 месеца-4 години - наличие на хронични заболявания на дихателната система (астма), сърдечносъдови (без хипертония), бъбречни, чернодробни, хематологични или метаболитни (включително диабет тип 2) - имуносупресия (медикаментозна или причинена от HIV) - когнитивни нарушения, травми на гръбначния мозък, гърчове или други невро-мускулни заболявания, които нарушават дихателната функция, отделянето на секрети или са свързани с повишен риск за аспирация - продължителният прием на Aspirin повишава риска за синдром на Reye след грипна инфекция - деца отглеждани в институции Макар и нивата на противогрипно ваксиниране да са се увеличили през последните 15 години, все още не могат да се постигнат националните здравни цели, дори в икономически най-развитите държави. За подобряване на нивото на ваксиниране са въведени системи за напомняне/оповестяване, както и национални програми. От особена важност е ваксинирането на пациентите в болнични условия или по време на домашни посещения от общопрактикуващите лекари преди и по време на грипния сезон. Въпреки подобренията в противогрипното ваксиниране през последните петнадесет години, все още не се покриват всички хора, които попадат във високорисковите категории. В тези категории, според СЗО, влизат възрастните хора (поради наличието на сърдечни и белодробни заболявания) и работещите в сферата на здравеопазването. Тъй като малките деца също могат да развият тежки усложнения, в някои страни те са включени като част от националната противогрипна програма. Ваксинирането на децата не само намалява риска за заболяването, но и вероятността от предаване на инфекцията на възрастни и други рискови групи. Антивирусни медикаменти СЗО публикува през август указания за приложение на антивирусните медикаменти за профилактика и терапия на сезонен грип и инфекция с H1N1 (5). Новите стандарти подчертават ролята на невраминидазните инхибитори (oseltamivir и zanamivir) и М2 инхибиторите (amantadine и rimantadine). Разглежда се и ролята и на някои други медикаментозни средства като ribavirin, интерферони, имуноглобулини и кортикостероиди. Препоръки за антивирусно лечение на H1N1 - oseltamivir трябва да се прилага колкото може по-рано при болни с тежки или прогресиращи заболявания. В зависимост от конкретния случай, може да се предписва по-висока доза (до 150 mg два пъти дневно) за по-дълъг период. Тези указания обхващат всички групи пациенти, включително бременни жени, новородени и деца <5 години. - zanamivir е индициран при тежки и прогресивни заболявания, когато не е налице oseltamivir (или не може да се прилага), или когато вирусът е резистентен към oseltamivir, но в чувствителен към zanamivir - антивирусна терапия не се налага при пациенти, които не са с повишен риск или имат неусложнени заболявания, причинени от вирусна инфекция. С повишен риск са: деца 65 години, бременни жени, обитатели на старчески домове или институции, пациенти с хронични заболявания (сърдечносъдови, белодробни, чернодробни, диабет, злокачествени заболявания, HIV). - терапията с инхибитори на невраминидазата - oseltamivir или zanamivir, трябва да започне максимално рано след началото на симптоматиката Основни препоръки за хемопрофилактика на H1N1 - независимо дали рискът за трансмисия на инфекцията е висок или нисък, вероятността от усложнения е висока, поради което е наложително приложението на oseltamivir или zanamivir за постекспозиционна хемопрофилактика - при нисък риск за усложнения не се налага антивирусна хемопрофилактика - за терапия на лека и умерена неусложнена инфекция с множество ко-циркулиращи тип А вируси или грипни вируси с различна антивирусна чувствителност, рисковите пациенти трябва да се лекуват с комбинация от zanamivir или oseltamivir плюс М2 инхибитор (amantadine не се прилага при бременни) - при тежки или прогресиращи инфекции с множество ко-циркулиращи тип А вируси или грипни вируси с различна антивирусна чувствителност, всички болни трябва да се лекуват с oseltamivir плюс M2 инхибитор или zanamivir. Трябва да се има предвид, че резистентността на грипен вирус А към amantadine се е увеличила от 12% (през 2003) до повече от 90% (през 2007). (ИТ) Има два типа ваксини против сезонен грип: 1. Инжекционна (flu shot) – инактивирана ваксина, съдържаща убити вируси. Тя се прилага при възрастни и деца над шестмесечна възраст (здрави или с хронични заболявания). 2. Назален спрей (nasal spray flu vaccine) – ваксина, приготвена от живи, атенюирани грипни вируси, наричана още LAIV, която може да се прилага при здрави хора на възраст 5-49 години, с изключение на бременни жени. LAIV ваксината е студово-адаптирана и температурно-чувствителна, т.е. атенюираните вируси могат да се развиват в назофаринкса, но не и в долните части на дихателната система, поради по-високата температура. Прилики и разлики между инактивираните ваксини и LAIV: - прилики – LAIV и инактивираните ваксини съдържат щамове на грипни вируси, които са антигенно еквивалентни на препоръчаните за съответния сезон щамове: един А/H3N2, един A/H1N1 и един B вирус. Вирусите и за двете ваксини са култивирани в яйца; и двете ваксини се прилагат всяка година за осигуряване на оптимална протекция срещу грипната инфекция. - разлики – инактивираните ваксини съдържат убити вируси, докато LAIV съдържа атенюирани вируси, които все още могат да се репликират. * Невраминидазните инхибитори са насочени срещу една от двете повърхностни структури на грипния вирус - невраминидазния протеин. За разлика от по-старите антивирусни медикаменти, те са ефективни срещу грипните вируси А и B. Механизмът им на действие предполага, че те са ефективни срещу мутирали щамове на грипния вирус, което е ключов момент за ефективното лечение по време на пандемия. Oseltamivir е одобрен за лечение на грип при болни =/>1 година, които имат типични за тази инфекция симптоми, изявили се през периода на циркулиране на вируса в общата популация, докато zanamivir е показан при възраст >5 години. За постекспозиционна профилактика на грипа - oseltmivir е показан при пациенти >1 година, a zanamivir =/>5 години (6). В края на септември Комитетът за лекарствени продукти за хуманна употреба (CHMP) към ЕМЕА препоръча разширяване на показанията за приложение на oseltmivir при пандемичен взрив на грипа (7): - за лечение - при деца <6 месеца (до момента той бе одобрен да се прилага при деца на възраст 6-12 месеца) - за постекспозиционна профилактика – при деца <1 година Използвани източници: 1. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2009-2010 northern hemisphere influenza season. www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2009_10north/en/index.html 2. 2009-10 seasonal influenza vaccine updates www.cdc.gov/flu/flu_vaccine_updates.htm 3. Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr58e0821.pdf 4. American Acedemy of Pediatrics recommendations for prevention and control of influenza in children, 2009-2010 http://aapredbook.aappublications.org/news/FluPolicy2009-10.pdf 5. WHO guidelines for pharmacological management of pandemic (H1N1) 2009 influenza and other influenza viruses www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf 6. www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/32609509en.pdf 7. EMEA, London, 25 September 2009, Doc Ref. EMEA/CHMP/606274/2009 corr www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/60627409en.pdf