Главоболие



01/11/2009
Епидемиология Главоболието засяга почти 95% от хората поне веднъж в живота. Един от всеки 10 има мигрена (18% от жените и 6% от мъжете). Един от всеки 30 има главоболие, появяващо се за повече от шест месеца. Около 90% от пациентите, потърсили помощ от невролог, имат мигрена, тензионно главоболие или хронично дневно главоболие. Само 0.1% от случаите с главоболие се дължат на животозастрашаващи причини. Диференциална диагноза и класификация Международната класификация на видовете главоболие (ICDH - International Classification of Headache Disorders) предлага тяхното разграничаване, но тя е по-подходяща за използване при клинични проучвания, отколкото за приложение във всекидневната практика: I. Първични видове главоболие: 1. Мигрена 2. Тензионно главоболие 3. Клъстърно главоболие и тригеминална автономна невралгия 4. Други видове първично главоболие II. Вторични синдроми при: 1. Травми на главата и шията 2. Съдови нарушения в ЦНС 3. Несъдови вътремозъчни нарушения 4. Злоупотреба с медикаменти или наркотични субстанции/абстинентни синдроми 5. Инфекции на ЦНС 6. Нарушения в хомеостазата 7. Заболявания на шията, очите, носа, синусите, ушите, зъбите, устната кухина, лицевите и черепни структури 8. Психиатрични заболявания Мигрена Мигрената се приема за „главоболие плюс” синдром, като „плюсовете” представляват продромите, аурата, гаденето и повръщането, фоно- и фотофобията, както и общото неразположение. Тези прояви контрастират с клиничната изява при синдромите на хронично дневно главоболие, където главоболието често се явява единствен симптом. Продроми: наблюдават се при един на всеки 10 болни и включват промени в настроението, поява на умора, сънливост, 24 до 48 часа преди появата на пристъпа. Аура: засяга около 30% от страдащите, въпреки че при едва половината от тях пристъпът редовно се предшества от аура. Продължителността й е от пет до 60 минути, като мигренозният пристъп започва най-много до един час след това. Тя включва предимно зрителни симптоми, но може да се прояви с всякакъв тип неврологична симптоматика. Аурата може да бъде единствената клинична изява на заболяването (нарича се още „синдромът на Алиса” по аналогия с книгата „Алиса в страната на чудесата”, като се среща по-често при децата). Този вариант, известен преди като „мигренозни еквиваленти”, налага изключване на парциалните (огнищни) епилептични пристъпи и транзиторните исхемични атаки (ТИА). Разграничаването е сравнително лесно – епилептичните пристъпи са с продължителност до няколко минути. ТИА най-често протичат с отпадна неврологична симптоматика. Характеристиките на аурата могат да се променят с времето и това често притеснява пациента , въпреки че състоянието не изисква спешни изследвания. Главоболието при мигрена най-често е тежко, пулсиращо и едностранно. Продължителността му е едно денонощие или по-малко, но може да надхвърли и 72 часа. Намалява след повръщане и/или сън и за разлика от повечето синдроми на хронично дневно главоболие, се повлиява след прием на аналгетици. Съпътстващи симптоми: Повечето пациенти се оплакват от гадене/повръщане, фоно- и фотофобия, летаргия. Рядко се наблюдават по-тежки усложнения като кома. Средната честота на пристъпите е 1.5 месечно, но всеки един от 10 болни има пристъпи веднъж седмично. Главоболието се провокира от гладуване, стрес, недоспиване, вариации в хормоналния баланс. При жените мигрената може да е свързана с менструалния цикъл, бремеността или с прием на орални контрацептиви. Връзката между главоболието и посочените състояния често е неубедителна, с нетипични прояви (например, при някои жени настъпва ремисия по време на бременността, докато други имат пристъпи основно по време на бременност). В подобни случаи пациентките трябва да си водят дневник, за да се докаже или отхвърли подобна асоциация, което има отношение към лечението. Други видове мигрена Базиларна мигрена: При този тип мигрена главоболието се съпътства от дизартрия, вертиго, глухота, диплопия, атаксия, нарушения в съзнанието, двустранни сензорни симптоми – прояви, свързани с функционални нарушения в областта на мозъчния ствол. Хемиплегична мигрена: Протича с хемипареза, която може да продължи повече от 60 минути. Тази форма на мигрена може да бъде спорадична или фамилна, която е с автозомно-доминантно унаследяване. В до 20% от случаите с фамилност се наблюдава епизодична церебеларна атаксия. Ретинална мигрена: Рядка форма, която протича с преходни, едностранни зрителни симптоми (от скотоми до амавроза), последвани от типичното главоболие при мигрена. В диференциалнодиагностиен план се налага да бъдат изключени ТИА и отлепване на ретината. Периодични синдроми в детска възраст (мигренозни прекурсори): Включват цикличното повръщане, абдоминалната „мигрена”, пароксизмалното вертиго , които се срещат при деца, които впоследствие развиват мигрена. Офталмоплегична мигрена: Според новата класификация, тя се определя като краниална невралгия (вторичен синдром), а не като форма на мигрена. Типичното мигренозно главоболие се съпътства от офталмоплегия (пареза на трети черепномозъчен нерв). Главоболието обикновено продължава една седмица или повече, като времето между типичното главоболие и офталмоплегията е до четири дни. Усложнения на мигрената: - Главоболие поради злоупотреба с аналгетици (по-точният термин е усложнение на лечението при мигрена) - Хронична мигрена - Мигренозен статус – пристъп с продължителност над 72 часа - Продължителна аура без инфаркт – типичните изяви на аура за даден пациент, но продължаващи над една седмица с нормална находка при образно изследване на ЦНС - Мигренозен мозъчен инфаркт - типичните изяви на аура за даден пациент с продължителнот над един час, съпътствани от хиподензни лезии при компютърна томография на ЦНС - Епилептични пристъпи, провокирани от мигрена – епилептични пристъпи появяващи се по време или до 60 минути след типичната аура при болни с мигрена. Терминът „мигралепсия” подчертава сходните прояви при двете заболявания. В подобни случаи е трудно разграничаването на аурата от огнищните пристъпи. Мигрената се свързва с повишен риск за сърдечносъдово заболяване. Aнализи на данните от проучванията Women’s Health Initiative и Physicien’s Health Initiative показаха, че мигрената с аура е рисков фактор за миокарден инфаркт (2.08 пъти), коронарна реваскуларизация (1.74 пъти), стенокардия (1.71) и смърт от исхемична болест на сърцето (2.33). Пациентите с мигрена с аура по-често имат липидни нарушения, артериална хипертония и анамнеза за ранен миокарден инфаркт. Тензионно главоболие Клиничната картина на тензионното главоболие се характерезира с непулсиращи пристъпи, които обхващат главата двустранно. Болката е притискаща и стягаща, със слаба до умерена интензивност. Няма прояви на гадене и повръщане. Тригеминални автономни цефалгии Резултат са на активиране на тригеминалната и парасимпатикусовата система и се характеризират с краткотрайно главоболие, придружено от симптоми от страна на автономната нервна система. Най-разпространено от тази група е клъстърното главоболие. Клъстърно главоболие (мигренозна невралгия) Засяга предимно мъже, пушачи, на възраст между 20 и 50 години. Характеризира се с повтарящи се пристъпи на изключително интензивна едностранна болка, най-често локализирана около орбитата, съпътствана от конюнктивална инекция, миоза/птоза, назална конгестия от същата страна. Началото е внезапно, с бързо нарастващ интензитет на болката и продължава между 30 минути и три часа (най-често един час). По време на активиране на заболяването, пристъпите се появяват поне веднъж на всеки 24 часа и дори по-често, като дори събуждат болния по едно и също време („алармено главоболие”). Екзацербациите могат да продължат седмици до месеци, последвани от дълги ремисии. При около 10-15% от пациентите заболяването има хроничен ход, като екзацербациите могат да продължат повече от една година, или да протича с ремисии, по-кратки от един месец. Пароксизмална хемикрания Характеризира се с чести пристъпи (над пет дневно) на едностранна болка с продължителност от две до 30 минути и прояви от страна на автономната нервна система. Повлиява се добре след прием на indometacin. Асоциира се често с тригеминална невралгия. Трябва да се разграничава от hemicrania continua, въпреки че и двете заболявания се влияят добре от indometacin. SUNCT Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (краткотрайно едностранно невралгично главоболие с конюнктивална инекция и сълзене). Пристъпите са изключително кратки (от пет секунди до пет минути), като може да достигнат до 200 дневно. Други синдроми на първично главоболие Те са изключително редки. Включват: - Hemicrania continua – продължително едностранно главоболие, обикновено без други съпътстващи симптоми, с умерена интензивност, което се повлиява добре от лечение с indometacin - Идиопатично пронизващо главоболие – кратки, траещи секунди, пристъпи на пронизващо главоболие, локализирано в областта, инервирана от офталмичния клон на тригеминалния нерв, без други автономни изяви. Често се асоциира с мигрена. - Главоболие при кашлица – в подобни случаи се налага провеждане на образно изследване на ЦНС (fossa posterior) за изключване на Chiari малформация - Главоболие при усилие – главоболието наподобява това при мигрена и трае от няколко минути до две денонощия - Главоболие, свързано със сексуална активност – преди известно като доброкачествено оргазмено главоболие или сексуално главоболие. Съществуват два варианта. Преоргазмено главоболие, което наподобява тензионното главоболие и оргазмено, чиято клиника е сходна с тази при субарахноидален кръвоизлив. Този вид главоболие се среща по-често при мъже - Сънно главоболие (по време на сън) – наблюдава се при много възрастни пациенти, които съобщават за появата на главоболие по време на сън. Пристъпът се повтаря по едно и също време на нощта, събужда болния, продължава около 30 минути, като главоболието е умерено по интензивност Новопоявило се персистиращо дневно главоболие Характеристиките му са сходни с тези на тензионното главоболие. Появява се de novo, трудно се повлиява от приложената терапия и налага изключване на подлежаща патология. Включва: - Главоболие при повишено интракраниално налягане – ако главоболието с давност от няколко месеца е единствената клинична изява, то най-вероятно не е причинено от пространство-заемащ процес. Въпреки това се налага провеждане на образна диагностика на ЦНС с цел изключване на туморно образование. Най-често се отнася за идиопатична интракраниална хипертензия, която засяга предимно жени със затлъстяване. Типичен симптом е едемът на папилата. Описани са случаи протичащи с пареза на черепномозъчни нерви. - Главоболие при ниско ликворно налягане – известно преди като главоболие при спонтанна интракраниална хипотония. Главоболието наподобява това след лумбална пункция, влошава се при сядане и ставане. Само 10% от пациентите имат типична картина при MRI на „хлътване” на мозъчното вещество. В някои случаи е възможно да се идентифицира източника на изтичане на ликвор - Главоболие при хроничен менингоенцефалит – среща се изключително рядко и се съпътства от други симптоми - Главоболие след прекаран мозъчен инсулт Синдроми на хронично дневно главоболие Хроничното дневно главоболие се дефинира като главоболие над четири часа дневно за поне 15 или повече дни месечно за период от над три месеца. Важно е да се изясни дали главоболието е възникнало de novo или се е предшествало от по-кратки пристъпи. Рядко се наблюдават системни или огнищни неврологични прояви, въпреки че понякога в клиничната картина се наслагват нежеланите лекарствени реакции на аналгетиците. Възможна е и появата на депресия. Различават се първични и вторични форми. Първичните от своя страна се делят на: - Трансформирана мигрена - Хронично тензионно главоболие - Новопоявило се персистиращо главоболие - Hemicrania continua Необходимо е разграничаване на хроничната мигрена от трансформираната. Първата изисква наличие на типична мигрена без аура с честота на пристъпите над 15 дневно за един месец. Трансформираната мигрена изисква следните критерии – анамнеза за предшестваща мигрена, период на нарастване на честотата на пристъпите. Главоболието като симптом при пациенти в спешно отделение Особено важно е да се установи как се е появило главоболието. Внезапно възникналото главоболие, което достига изключително бързо максималния си интензитет, насочва към субарахноидален кръвоизлив, въпреки че едва при 10-25% от пациентите с подобна симптоматика той се доказва. Други симптоми, които насочват към диагнозата включват вратна ригидност, повръщане, епилептични припадъци, нарушение на съзнанието. Тяхната липса, обаче, не изключва кръвоизлива. Други важни причини, свързани с внезапно възникнало интензивно главоболие са: - Исхемичен инсулт - Вътремозъчен кръвоизлив - Венозна тромбоза в ЦНС - Хидроцефалия - Менингоенцефалит Главоболието, което възниква по-бавно (в рамките на часове), най-често е доброкачествено, но налага изключването на менингоенцефалит като вероятна причина, дори при липсата на симптоми като фебрилитет, обриви, вратна ригидност или фотофобия. Всички пациенти с анамнеза за внезапно възникнало главоболие трябва да проведат компютърно томографско изследване на ЦНС възможно най-бързо. От друга страна, при болни със съмнение за менингит, лумбалната пункция трябва да се направи преди образното изследване. Вторични синдроми на главоболие, които не бива да бъдат пропускани Гигантоклетъчен (темпорален) артериит. Среща се в зряла възраст, обикновено след 55 години. Съпътства се от общо неразположение, полимиалгия, висока възпалителна активност (СУЕ над 75 mm/час). Главоболието се повлиява изключително бързо след прием на кортикостероиди в подходяща доза (60–80 mg prednisolone). Диагнозата се поставя след биопсия на засегнатата артерия, като негативната находка не изключва заболяването. Депресия Цервикогенно (шийно главоболие). Водещо е шийното главоболие. Болката най-често радиира фронтално. Движенията в областта на врата са болезнени и силно ограничени. Доказването на окципитална невралгия изисква съответното лечение (обезболяване на окципиталния нерв). Изследвания По правило, единствено при пациенти, при които се подозира вторично главоболие, се налага извършването на специализирани изследвания. Компютърна томография и магнитно резонансно (MR) изобразяване на ЦНС се провежда в следните случаи: - Синдроми с главоболие при които са възможни структурни аномалии на ЦНС - Огнищни неврологични симптоми, които не могат да бъдат обяснени с аурата при мигрена - Наличие на системна симптоматика - Диагностицирано злокачествено заболяване с цел изключване на метастази в ЦНС - Главоболие, което не може да бъде класифицирано В зависимост от клиничната картина, при някои болни може да се наложи извършване на лумбална пункция с изследване на ликвор, както и по-специализирани изследвания като CT/MR венография и други. Терапия Лечение на мигренозните пристъпи Препоръчва се да се следва степенният подход: да се започне с перорални препарати и при липса на ефект да се използват парентерални медикаменти. Симптоматичната терапия е ефективна за овладяване на болката и повръщането, но не повлиява аурата. При наличие на упорито гадене и повръщане е подходящо прилагането на парентерални медикаменти. Профилактика на мигренозните пристъпи Необходимостта от профилактика се преценява индивидуално при всеки пациент в зависимост от честотата и тежестта на мигренозните пристъпи, наличието на усложнения и последствията, като изборът на даден медикамент зависи както от ефективността му, така и от наличието на възможните нежелани реакции. Други терапевтични възможности при мигрена Акупунктурата е единственият алтернативен подход, който е демонстрирал известна ефективност при пациенти с мигрена. Включват още психотерапия, ботулинов токсин (липсват данни за ефективността му), затваряне на foramen ovale (мигрена с аура) - единственото проучване проведено до момента не доказва ефективността на подхода. Циклична (менструална) мигрена Диагнозата се поставя след проследяване за минимум три месеца. Препоръчва се прилагането на естрогени в пременструалната фаза. По време на пристъпите са подходящи acetylsalicylic acid/paracetomol/caffeine, както и триптаните (серотониновите агонисти). Тригеминална автономна цефалгия Единственият медикамент с доказан ефект по отношение на клъстърното главоболие е sumatriptan 6 mg подкожно. При пациенти, които не се повлияват от sumatriptan, в съображение идват lidocain 10%, капки за назално приложение или подаване на 100% кислород (изисква съответното оборудване). Липсват достатъчно данни, които да подкрепят използването на определени медикаменти в профилактиката на този вид главоболие. Някои предлагат включването на prednisolone (60 mg дневно) в комбинация с verapamil (до 240 mg дневно) или methysergide (до 12 mg дневно) при започване на пристъпите, с постепенно намаляване на дозата на кортикостероида в рамките на две-три седмици, но продължаване на verapamil/methysergide до персистиране на симптомите. Препоръчва се ЕКГ мониториране, особено когато verapamil се прилага във високи дози. Пароксизмалната хемикрания се повлиява добре от прием на indometacin (до 225 mg дневно). Започва се с доза 25 mg три пъти дневно, която постепенно (за три седмици ) се повишава до 75 mg три пъти на ден. При SUNCT като ефективен подход се препоръчва lamotrigine. Терапия при синдроми на хронично дневно главоболие Много често хроничното главоболие се дължи на злоупотреба с аналгетици, особено когато болните съобщават за прием на обезболяващи три или повече пъти седмично. В подобни случаи се препоръчва спиране на медикаментите. В абстинентния период е подходящо включването на ниски дози трициклични антидепресанти - amitryptyline 10 mg или topiramate, или propranolol при наличие на хронична/трансформирана мигрена. Бъдещи терапии на мигрената Откритието, че по време на остър мигренозен пристъп се повишават нивата на пептидът, свързан с гена на калцитонина (CGRP), доведе до разработването на селективни антагонисти на този невропептид (www.medscape.com/viewarticle/580996). Антагонистът на CGRP за интравенозно приложение – olcegepant (www.drugdevelopment-technology.com/projects/olcegepant, Boehringer Ingelheim), e ефективен за лечение на остро мигренозно главоболие (отговор на втория час при 66% от лекуваните с него пациенти в сравнение с 27% при контролите на плацебо) (2). Антагонистът на CGRP за перорално приложение – telcagepant (предишно име MK-0974, Merck Sharp & Dohme), също демонстрира дозо-зависима ефективност (300 mg e с най-оптимално съотношение полза/риск) в друго рандомизирано, двойно-сляпо проучване (по-добър ефект за облекчаване на болковата симптоматика на втория час в сравнение не само с плацебо, но и с rizatriptan 10 mg) (3). (КД) За допълнителна информация: Българско дружество по главоболие: www.bolimeglava.com/treat_physio.php УСБАЛНП „Свети Наум“, бул. Цариградско шосе – IV км., София. То е член на Европейската федерация по главоболие. Използвани източници: 1. Davenport R. Headache. Practical Neurology 2008; 8: 335-343 http://pn.bmj.com 2. Doods H., Arndt K., Rudolf K., Just S. CGRP antagonists: unraveling the role of CGRP in migraine. Trends Pharmacol Sci 2007, 28: 580-587 www.trends.com/tips/default.htm 3.Ho T, Ferrari M., Dodick D. et al. Acute anti-migraine efficacy and tolerability of the novel oral CGRP receptor antagonist telcagepant. Headache 2008, 48 (suppl 1):7-8 www.headachejournal.org и www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19036425