Dabigatran превъзхожда warfarin за профилактика на инсулт и системен емболизъм при предсърдно мъждене



01/11/2009

Новият перорален антикоагулант dabigatran* в доза от 150 mg (два пъти дневно) превъзхожда warfarin за профилактика на инсулт и системен емболизъм при болни с предсърдно мъждене, при сходна честота на масивно кървене, показаха резултатите от проучването RЕ-LY, публикувани през септември в списание New England Journal of Medicine (1).

Приемът на по-малката доза на медикамента – 110 mg (два пъти дневно), има сходна с warfаrin ефективност за намаляване на честотата на инсулта и системния емболизъм, но води до по-малко хеморагични усложнения.

Предсърдното мъждене увеличава риска за инсулт и смърт, като антагонистите на витамин К, като warfarin, намаляват опасността за тромбемболични усложнения, но повишават опасността за кървене (лечението налага лабораторно мониториране на PT-INR и поддържането му в препоръчваните граници**). Поради тази причина, wаrfarin се прилага при болни с предсърдно мъждене и доказан риск за компликации на ритъмното нарушение***.

Aнтагонистите на витамин К (кумариновите деривати) се свързват и с лекарствени взаимодействия. Често започнатото с тях лечение се прекъсва поради липса на комплаянс от страна на болния и нуждата от лабораторен контрол.

Голяма част от пациентите, приемащи warfаrin, имат незадоволителна антикоагулация. Това наложи създаването на нов представител на класа, който да е ефективен, по-безопасен и удобен за приложение.

Dabigatran etexilate е нов перорален медикамент, който се превръща от серумната естераза в dabigatran – директен компетитивен инхибитор на тромбина, който:

– има абсолютна бионаличност от 6.5%

– 80% от приетия медикамент се екскретира през бъбреците, с период на полуживот от 12 до 17 часа

– не изисква мониториране

В представеното проучване са участвали 18 113 пациенти с предсърдно мъждене и висока степен на риск за инсулт, които са били рандомизирани да получават warfarin или dabigatran в двете дозировки – 110 mg или 150 mg два пъти дневно. Средният период за проследяване на трите подгрупи е бил две години, а първичната крайна точка – инсулт или системен емболизъм.

Честотата на регистрираните тромбемболични усложнения е била 1.69% на година при терапия с warfarin и 1.53% (-9%) и 1.11% (-34%) съответно при лечение с дози 110 mg и 150 mg dabigatran (p<0.001 и за двете сравнения).

Кръвоизливи са възникнали при 3.36% при лекуваните с warfаrin спрямо 2.71% при доза на dabigatran 100 mg (р=0.003) и 3.11% при доза 150 mg (p=0.31).

Случаите с хеморагични инсулти са били 0.38% при прием на warfarin спрямо 0.12% при dabigatran в доза 110 mg и 0.10% при доза 150 mg (p<0.001 и за двете сравнения).

Смъртните случаи са били 4.13% от лекуваните с warfarin спрямо 3.75% при получавалите по-ниската доза (р=0.13) и 3.64% при взималите по-висока доза (р=0.051) на директния тромбинов инхибитор. (ОИ)

* Pradaxa (dabigatran) на Boehringer Ingelheim е регистриран в България(www.bda.bg)

** PT-INR = протромбин-международно нормализирано отношение. Според указанията на ACC/AHA/ESC от 2006 година, при пациенти с предсърдно мъждене (ПМ), които са показани за терапия с warfarin, се препоръчва поддържане на INR 2.0-3.0 (най-добро съотношение полза от антиокоагулацията/риск за масивно кървене)

*** При всеки пациент с предсърдно мъждене/трептене трябва да се определи индивидуалният риск за инсулт посредством изчисляване на точковия сбор, наречен CHADS2 (C – Congestive heart failurе/Застойна сърдечна недостатъчност; H – Hypertension/Хипертония; A – Age/Възраст над 75 години; D – Diabetes/Диабет; S2 – Strokе/Инсулт [удвояване]).

Според точковата система CHADS2 за оценка на риска, две точки се поставят при анамнеза за инсулт или транзиторна исхемична атака (TИА) и по една точка при наличие на останалите рискови фактори като: застойна сърдечна недостатъчност, артериална хипертония, възраст над 75 години и диабет.

CHAD са рискови фактори с умерена степен на риск за инсулт (носят по една точка при определяне на скора). При наличието на един от тези фактори, да се назначава Aspirin (81-325 mg/ден) или warfarin (INR 2.0-3.0, прицелно ниво 2.5)

S2 (предишен инсулт/ТИА, или емболизъм, или клапно протезиране) са фактори с висока степен на риск за инсулт (две точки в скора), поради което да се назначава warfarin (INR 2.0-3.0, прицелно ниво 2.5)

При пациенти с ПМ, които нямат рискови фактори (CHADS2 – 0 точки), да се прилага Aspirin (81-325 mg/ден)

За допълнителна информация:

Резултати от RE-LY: Dabigatran намалява значимо риска за мозъчен инсулт и системен емболизъм при пациенти с предсърдно мъждене. КардиоD, бр.2 2009 http://mbd.protos.bg

Използван източник:

1.Conolly S., Ezekowitz M., Phil D. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009; 361:1139-1151 http://www.nejm.org