Витамин С за превенция на подагра?



01/09/2009
Мъжете, които приемат по-големи количества витамин С чрез храната или с добавки, имат по-малък риск за развитие на подагра, показаха резултатите от проспективно проучване, публикувани в списание Archives of Internal Medicine (1). Според авторите на изследването, повишената консумация на витамин С е независим фактор асоцииран с по-нисък риск за подагра, като допълнителният прием на витамин С може да бъде от полза за предотвратяване на заболяването. Няколко предходни проучвания показаха, че по-високите количества на витамин С значително намаляват серумните нива на пикочната киселина, без да могат да обяснят точната връзка със заболеваемостта от подагра. В настоящето ретроспективно проучване, авторите са оценявали връзката между приема на витамин С и риска за развитие на подагра при 46 994 мъже без анамнестични данни за заболяването. По време на 20-годишния период на проследяване са били открити 1317 случая на подагра. Анализът на данните показва, че в сравнение с дневния прием на 250 mg витамин С, взимането на витамина в количества между 500 и 999 mg дневно е било свързано с понижаване на риска за развитие на подагра със 17%. Дозировките между 1000 и 1499 mg са били свързани с 34% по-нисък риск, а над 1500 mg дневно с редукция на риска за заболяването с 45%. Намаляването на риска е било независимо от останалите хранителни и други рискови фактори за подагра като индекс на телесна маса, възраст, артериална хипертония, употреба на диуретици, алкохол, съпътстваща хронична бъбречна недостатъчност. Подаграта се характеризира с тъканни отлагания на мононатриеви уратни кристали, резултат от хиперурикемия, които водят до остри пристъпи на подагрозен артрит или до образуване на тофи (агрегати от мононатриеви урати). Честотата на заболяването е приблизително 2.6-8.4/1000, засягайки най-често хора между 65 и 74 години. Предилекционно място е първа метатарзофалангеална става - около 50-70% от първата изява на болестта (2). Серумните нива на пикочната киселина (ПК) са независим рисков фактор за развитие на заболяването. Безсимптомната хиперурикемия може да предхожда с месеци и дори с години подаграта, която възниква само при 20% от пациентите с повишена ПК. Между 10 и 15% развиват бъбречно заболяване, а други 15% - артериална хипертония. При безсимптомното състояние на хиперурикемия липсват ставни оплаквания и нивото на ПК в серума е над 420 mсmol/l при мъжете и 360 mсmol/l при жените. Една част от тези пациенти могат да получат подагрозна криза (остър подагрозен артрит) със зачервяване, затопляне, подуване на засегнатата става (обикновено се развива моноартрит) - самоограничаващо се възпаление, което отзвучава след три до 10 дни. При напредване на заболяването може да се развие полиартропатия (хронична подагра) с образуване на тофи. Най-честата причина за хиперурикемията е повишената продукция (частичен или пълен дефицит на хипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазата, повишена активност на 5-фосфорибозил 1-пирофосфат-синтетазата) или нарушена екскреция на ПК. При недиагностицирани ставни заболявния трябва да се изследва синовиална течност и да се търсят кристали от мононатриев урат и калциев пирофосфатен дихидрат, тъй като 50% от пациентите със заболяването имат нормални нива на ПК в кръвния серум. По-нови данни показаха, че ехографията с висока резолюция (high resolution ultrasound – HRUS) на метатарзофалангеалните стави подпомага ранната диагноза на подаграта, откривайки ерозивни промени и отлагания на тофи в засегнатите стави при липса на клинична изява на болестта. HRUS е по-чувствителен метод от конвенционалната рентгенография за ранно поставяне на диагнозата, което води до лечение и предотвратяване на по-нататъшната деструкция на ставите. Режимът на лечение трябва да бъде съобразен индивидуално за всеки пациент. Терапията на подаграта има три основни компонента: лечение на острите пристъпи, профилактика на подагрозните кризи и контрол върху хиперурикемията. Терапията на подаграта (остра и хронична форма) се състои в овладяване на подагрозната криза, което става главно с противовъзпалителни средства (нестероидни противовъзпалителни средства – НСПВС, colchicine, кортикостероиди) и превенция на повторни кризи с нискодозирани противовъзпалителни средства и понижаващи серумната ПК медикаменти. При бързо понижаване на пикочната киселина има висок риск за индуциране на криза, поради което е желателно профилактично покритие с колхицин или НСПВС. За контрол на хипеурикемията могат да се използват урикозурици (блокират обратната абсорбция на пикочната киселина в проксималните бъбречни тубули като probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone и benziodarone) и урикоинхибитори (намаляват синтеза на пикочна киселина, инхибирайки ензима ксантин оксидаза, като allopurinol). Allopurinol обикновено се започва в доза 100 mg дневно и постепенно се повишава със 100 mg всяка 2-4 седмица. Обичайната дозировка на медикамента е 200-300 mg дневно за лека форма на подагра и 400-600 mg дневно при умерена и тежка форма на заболяването. Дозирането на allopurinol зависи от стойностите на креатинина, а урикозуриците се свързват с риск за нефролитиаза. Урикозуриците се използват като втора линия на лечение при пациенти, които не толерарират терапията с allopurinol, като най-често се прилагат probenecid или sulfinpyrazone при болни с рефракторно на allopurinol лечение. Probenecid е най-ефективен при пациенти с лека по степен подагра и нормална бъбречна функция. Неговият механизъм на действие е инхибиране на транспортера на пикочна киселина (URAT1), участващ в реабсорбцията й. Терапията с урикозурици е противопоказана при болни с анамнеза за нефролитиаза и не е ефективна при пациенти с креатининов клирънс по-малък от 50 ml/min. Febuxostat*, първият нов алтернативен медикамент за лечение на подагра през последните 40 години, получи през февруари 2009 одобрение от FDA да се прилага за лечение на хронична хиперурикемия при състояния, при които вече е настъпило отлагане на урати, включително анамнеза за или наличие на тофи и/или подагрозен артрит. Медикаментът е инхибитор на ксантиноксидазата (ензим, който катализира окислението на хипоксантина в ксантин) и е по-ефективен за понижаване на нивата на пикочната киселина от allopurinol. Препоръчваната начална доза febuxostat е 40 mg дневно, като при незадоволителен резултат върху ПК, дозировката може да бъде повишена до 80 mg. Основните нежелани странични действия на febuxostat са отклонения в чернодробната функция (повишаване на трансаминазите), гадене, ставна болка и обрив на лицето, които са наблюдавани при 1% от лекуваните с него пациенти (в сравнение с 0.5% при плацебо). Леките отклонения в бъбречната или чернодробната функция не налагат адаптиране на дозата на медикамента. Rasburicase** е биотехнологичен продукт - ензим, който понижава нивото на пикочната киселина и се използва при хиперурикемия при синдром на туморна лиза, свързан с антинеопластичната терапия. Медикаментът е алтернатива при пациенти с алергия към allopurinol, с хематологично злокачествено заболяване, които са на химиотерапия. Rasburicase намалява нивото на киселината много бързо, прилага се парентерално. Тъй като е белтък от чужд произход, има риск за образуване на антитела срещу него и развитие на анафилаксия. Pegloticase е пегилирана уриказа (PEG-uricase). След добавянето на полиетилен гликол, полуживотът на уриказата се удължава и се намалява нейната антигеност. Проучване установи, че при интравенозно приложение на тази форма, серумното ниво на пикочната киселина много бързо се понижава с 1 mg/dl (60 mcmol/l), след което постепенно се увеличава за период от две до четири седмици (3). Пегилираната уриказа е потенциална форма на лечение при тежко протичаща подагра при пациенти с непоносимост към allopurinol. (КП) * Febuxostat (с търговско име Uloric на Takeda), одобрен от FDA и Adenuric на Beaufour Ipsen Pharma, одобрен от ЕМЕА за използване със същото показание в страните от ЕС през април 2008 (www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/adenuric/H-777-PI-bg.pdf). Регистриран е от ИАЛ в България. ** Rasburicase е ензим, пордукт на генното инженерство. Препоръчва се за превенция или лечение на хиперурикемия вследствие на хематологични малигнени заболявания. Първият биотехнологичен продукт с търговско име Fasturtec бе одобрен в Европа през 2001 година и в САЩ през 2002 година с търговското име Elitek. Производител е Sanofi-Aventis http://en.sanofi-aventis.com За допълнителна информация: Febuxostat за лечение на хронична хиреурикемия при подагра. MD 2009, март http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Choi H., Gao X., Curhan G. Vitamin C intake and the risk of gout in men. Arch Intern Med. 2009;169:502-507 http://archinte.ama-assn.org 2. Smith R. The diagnosis and treatment of gout. US Pharm. 2009;34(5):40-47 www.uspharmacist.com 3. Sundy et al. Oral presentation at the ACR meeting 2005, San Diego www.rheumatology.org