Новости в детската ревматология



01/09/2009
Новините от годишната научна сесия на American College of Rheumatology (ACR), проведена в края на миналата година в Сан Франциско, включващи съвременна информация за патогенезата и лечението на ювенилния идиопатичен артрит (juvenile idiopathic arthritis - JIA) и новите терапевтични възможности при системния лупус еритематодес (systemic lupus erythematosus - SLE), са представени в Medscape (1). Лечение на JIA Три биологични средства са одобрени от FDA за лечение на полиартикуларния JIA - etanercept (Enbrel на Wyeth), adalimumab (Humira на Abbott) и abatacept (Orencia на Bristol-Myers Squibb). Данните от публикуваните до момента проучвания показват, че anakinra (Kineret на Amgen) не е ефективен при полиартикуларната форма на JIA, но има успех от прилагането му при системната форма. Двете нови биологични средства - rilonacept и tocilizumab, бяха въведени наскоро за лечение на системната форма на JIA, като показват добра клинична ефективност и профил на безопасност. Все още няма единно становище по въпроса кога да се започне приложението на биологичните терапевтични средства, както и за приложението им при други форми на артрит като ювенилен псориатричен артрит, персистиращ олигоартрит и ентезит-свързан артрит. Adalimumab Adalimumab има добър профил на ефективност и безопасност за продължителна терапия на полиартикуларен JIA, показват резултатите от тригодишно фаза 3 клинично проучване, представени от Lovell и сътр. В него са участвали общо 171 пациенти. Болните са получавали adalimumab (24 mg/m2, доставяни с подкожни инжекции) през седмица за период от 16 седмици (отворена фаза). В края на този етап от изследването, 83% са постигнали ACR Pediatric 30 (ACR Pedi 30)* отговор и са били рандомизирани да получават adalimumab или плацебо (в комбинация с methotrexat и в двете групи) за 32 седмици. В края на двойно-сляпата фаза (седмица 48), пациентите, получаващи adalimumab, са постигнали сигнификантно по-висок АCR Pedi 30, 50 и 70 отговор в сравнение с тези на плацебо. 128 души са били проследени за още три години (отворена фаза на проучването) - наблюдавано е било трайно подобрение по отношение на активността и тежестта на болестта. В края на втората година 89% от пациентите са постигнали ACR Pedi 30 отговор и 40% - ACR Pedi 100. Като цяло, аdalimumab е толериран добре и няма докладвани случаи на злокачествени заболявания, опортюнистични инфекции, демиелинизиращи нарушения или lupus-подобни реакции. Tocilizumab Tocilizumab има добра дългосрочна ефективност и безопасност, показаха резултатите от проучвания на Yokota и сътр., в които са участвали 128 пациенти със системна форма на JIA (фаза 2) и още 61 болни (фаза 3). Средната продължителност на терапията е 78 седмици, като 41 пациенти са провели лечение с tocilizumab за повече от 144 седмици. Резултатите са окуражаващи, като ACR Pedi 50 и 70 отговор е постигнат съответно при 100% и 90% от пациените в края на 144 седмица. Двама болни са починали - единият поради macrophage activation syndrome**, а другият - поради сърдечна амилоидоза. Честотата на сериозни странични действия и на тежки инфекции е била респективно 37.2 и 14.5 на 100 пациента-години. Не са описани случаи на злокачествени заболявания, туберкулоза или автоимунни нарушения. Tocilizumab е хуманизирано моноклонално антитяло срещу рецептора на интерлевкин-6 (IL-6), което повлиява системните и ставните прояви на JIA. Anakinra Две проучвания са оценили ефикасността и поносимостта на anakinrа при пациенти със системна форма на JIA. Данните от мултицентърно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване, проведено във Франция, показват сигнификантна разлика в отговора между пациентите на терапия с anakinra (8/12) и контролите на плацебо (1/12). Резултатите от друго изследване върху 23 болни със системна форма на JIA, лекувани повече от шест месеца с anakinra, показват, че 61% са постигнали клинична ремисия с това лечение. Infliximab Данните от международно, рандомизирано, двойно-сляпо проучване върху комбинираната терапия с infliximab (Remicade на Schering-Plough) и methotrexate показват добър терапевтичен резултат при полиартикуларна форма на JIA. 14% от пациентите са преустановили лечението с infliximab поради странични явления, а 36% са формирали антитела срещу infliximab между 52 и 204 седмица. Като цяло, тригодишната непрекъсната терапия с infliximab и methotrexate при болните с полиартикуларна форма на JIA води до трайно клинично подобрение с приемлив профил на безопасност. Патогенеза и генетика на JIA Идентифицирани са три локуса, които са свързани с повишена склонност за развитие на ревматоиден артрит (RA): STAT4, TRAF1/C5 и 6q23. Авторите на две мултицентърни проучвания съобщават за изразена асоциация между TRAF1/C5 генния локус и JIA, а данните от друго изследване установяват вероятна връзка между STAT4 и 6q23 региона с JIA. Изглежда, някои локуси са свързани с повече от едно заболяване, например - STAT4 с RA, SLE и JIA, докато TRAF1/C5 и 6q23 са по-скоро специфичн за артрит, са основните изводи на авторите на тези проучвания. Заболявания със ставни болки, които имитират артрит Мускулноскелетните болки могат да бъдат първи симптом на различни злокачествени заболявания – левкемии, лимфоми, остеосарком, сарком на Ewing, рабдомиосарком, невробластом. Има някои специфични особености, които помагат при идентификацията на мускулноставните изяви на злокачествените заболявания. Това са: - Болка, която не отговаря на клиничната находка, персистира и нараства по интензитет - Нощна болка - Несъответстващи или неочаквано абнормни лабораторни резултати - Липса на сутрешна скованост - Обща артралгия и миалгия - Системни прояви - Няма подобрение от антиревматичното лечение - Генерализиране на заболяването - Елевация на периоста и кортикална деструкция на рентгенографията на кости Предствени са и данни върху клиничните и генетичните особености при 73 пациенти, включени в международния регистър на педиатричния грануломатозен артрит (PGA). Средната възраст на изява на PGA е 21 месеца. Освен артрит, кожно засягане и увеит, които са трите най-чести клинични симптоми, 25% (12/47) от пациентите с NOD2 мутация развиват и други системни прояви, като фебрилитет, лимфаденопатия, засягане на черен дроб, слезка, бял дроб, неврологични изяви. Такива симптоми са наблюдавани при 81% (21/26) от болните без NOD2 мутация. Тези данни показват, че PGA е заболяване, което засяга хетерогенна група от пациенти. SLE в детската възраст Клиничен симпозиум, проведен по време на конгреса, обобщава информацията за причините, диференциалната диагноза и лечението на рефрактерното кожно засягане при SLE. Има няколко терапевтични решения за повлияване на рефрактерния кожен лупус – антималарийни средства, имуносупресори, thalidomide и негови аналози (lenalidomide) и биологични средства. Efalizumab (Raptiva на Merck Serono) е хуманизирано антитяло срещу CD11a, което блокира свързването към ICAM-1 и е показало добра клинична ефективност при възрастни пациенти с рефрактерна кожна форма на lupus erythematosus. Факторите, които затрудняват лечението при младите пациенти със SLE, са по-тежкото протичане на болестта и неспазване на съответния терапевтичен режим, особено по време на пубертета, поради емоционална лабилност. Пероралният mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept на Roche) е поне толкова ефективен, колкото и интравенозния cyclophosphamide (CYC, Endoxan на Baxter) като индукционно лечение при пациентите с активен клас III-V лупусен нефрит, показаха резултатите от проучването Aspreva Lupus Management Study (ALMS), също представени на конгреса. В него са участвали 24 деца на средна възраст 15 години и с давност на лупусния нефрит средно една година. Ефективността на лечението е дефинирана като намаление на протеинурията, измерена чрез съотношението уринен протеин/креатинин, и подобрение и/или стабилизиране на серумния креатинин. Седем от 10 (70%) от пациентите, лекувани с MMF, са отговорили на лечението (съгласно зададените критерии), в сравнение с 8 от 14 (57%) от тези, лекувани с CYC. Честотата на сериозните странични явления по време на 24-седмичната индукционна фаза е съпоставима между двете групи. Поради сходната ефективност на MMF и CYC, но по-голямата токсичност на CYC, MMF изглежда по-подходящ като първа линия терапия на лупусния нефрит в детска възраст. Други заболявания Представени са данни за надеждността на Localized Scleroderma Skin Severity Index (LoSSI). LoSSI е сбор от пет клинични кожни скора, включващи: площ на засегнатата кожа, степен на еритем, скор за дебелината на кожата, развитието на нови лезии в рамките на един месец и нарастване на наличните лезии, измерени на 18 повърхостни кожни анатомични участъци. 15 пациенти с локализирана форма на склеродермия са прегледани от 14 лекари (13 ревматолози и един дерматолог) и е установено, че степента на еритема, дебелината на кожата и LoSSI са с висока степен на достоверност и могат да се прилагат като средство за оценка на тежестта на заболяването. (ЗВ) * Критериите на American College of Rheumatology (ACR) оценяват отговора на пациента към лечението. ACR Pedi 30 представлява>30% подобрение в признаците и симптомите на JIA – брой на засегнатите стави с оток и ограничение на движенията, оценка на болката и степента на инвалидизация. ACR Pedi 50 отговаря на >50%, ACR Pedi 70 - >70% подобрение. ** Синдромът на активираните макрофаги е тежко, животозастрашаващо усложнение на ревматологичните заболявания, най-често при системната форма на JIA, при SLE и при болестта на Kawasaki. Обуславя се от неконтролирана активация и пролиферация на макрофаги и Т-лимфоцити, с повишени нива на циркулиращите цитокини. Изявява се с температура, лимфаденомегалия, хепатоспленомегалия, панцитопения, чернодробна дисфункция, синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация, хипофибриногенемия, хиперферитинемия и хипертриглицеридемия. Въпреки изразеното системно възпаление, скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) не е повишена поради ниския фибриноген. За допълнителна информация: Ново показание за прилагането на Humira бе одобрено от FDA. МД 2006; Бр. 10, декември http://mbd.protos.bg Abatacept води до значимо клинично и функционално подобрение. МД 2005; Бр. 10, декември Нови алтернативи за лечение на ревматоиден артрит. МД 2005; Бр. 7, септември Ранна диагностика и терапия на ревматоиден артрит. МД 2005; Бр. 5, юни Ревматоиден артрит: едно заболяване – много проблеми. МД 2005; Бр. 2, март FDA разширява индикациите на Humira. MД 2004; Бр. 2, октомври Нови препоръки за лечение на ревматоидния артрит. МД, декември 2008 Използван източник: 1. Avcin T. Update on pediatric rheumatology diseases from ACR 2008. Medscape May 2009 www.medscape.com