Нови данни за блокерите на РАС при диабетна нефропатия и ретинопатия



01/09/2009
Блокирането на ренин-ангиотензиновата система (РАС, RAS) при пациенти с диабет тип 1 в ранните стадии на заболяването води до забавяне на прогресията на диабетната ретинопатия, но не и на диабетната нефропатия, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1). В настоящото мултицентрово, контролирано проучване са участвали 285 нормотензивни пациенти с диабет тип 1 и нормоалбуминурия, които са били рандомизирани на терапия с losartan (100 mg/ден), enalapril (20 mg/ден) или плацебо и проследени за период от пет години след това. Първична крайна точка по отношение на прогресията на нефропатията е била промяната във фракцията на гломерулния обем, установен биопсично, а за ретинопатията - влошаване на изходното състояние с две или повече степени. Общо при 90% е проведена бъбречна биопсия, а при 82% е изследвана и ретинопатията. Промяната в мезангиалния фракционен обем на гломерул не се различава значимо в трите групи в края на петогодишния период: плацебо - с 0.016 единици, enalapril - 0.005 (р=0.38); losartan – 0.026 единици (р=0.26). Не са регистрирани промени и по отношение на другите биопсични данни за структурни промени в бъбреците. Петгодишната кумулативна честота на микроалбуминурията в плацебо групата е 6%, малко по-ниска е при АСЕ инхибитора - 4% (р=0.96), но е по-висока при лечение с ARB (17%, р=0.01). В сравнение с плацебо, прогресирането на ретинопатията с две или повече степени е намалено с 65% при лечение с enalapril и със 70% при терапия с losaratan, независимо от промените в артериалното налягане и при ниска честота на нежеланите странични действия (кашлица). Данните от програмата DIRECT също показаха, че блокадата на РАС намалява значимо честотата на новопоявилата се ретинопатия при нормотензивни пациенти с диабет тип 1 и нормоалбуминурия (DIRECT-Prevent1), но няма ефект върху прогресията или регресията на изявената ретинопатия (DIRECT-Protect1) (3). При пациенти с диабет тип 2 (DIRECT-Protect2) бе наблюдавана тенденция за забавяне на прогресията и значимо повишаване на регресията на ретинопатията. Резултатите от DIRECT-Renal не установиха, че инхибирането на РАС е ефективно за първична превенция на микроалбуминурията* (няма значима разлика в развитието на микроалбуминурия, дефинирана като уринна екскреция на албумин – UEA=/>20 mcg/min в =/>3 от 4 колекции на сутрешна урина) при пациенти и с двата типа диабет. Терапията с блокера на РАС е довела до значимо намаляване на UEA (с 5.7% за една година). Обединените данни от проучвания за първична превенция на диабетната нефропатия (микроалбуминурия)** не са напълно убедителни, за да се препоръчва прилагането на блокери на РАС за това показание. Инхибиторите на РАС намаляват албуминурията и са по-ефективни от останалите антихипертензивни медикаменти за забавяне на прогресията на нефропатията при пациенти с диабет (вторична превенция)***. При болните с диабет и персистираща микроалбуминурия или с по-напреднали стадии на гломерулопатия се препоръчва инхибиране на РАС с АСЕ инхибитори (ACEI) или ангиотензин рецепторни блокери (ARB)****. (ОИ) *Сред диабетната популация микроалбуминурия имат по-често: мъжете, пациентите с изявена диабетна ретинопатия, случаите с по-високи нива на гликиран хемоглобин (А1с) или с по-високи стойности на систолно артериално налягане. ** Проучвания за първична превенция на микроалбуминурията (начална диабетна нефропатия): - диабет тип 1: EUCLID, DIRECT-Renal - диабет тип 2: Micro-HOPE, BENEDICT, DIRECT-Renal *** Проучвания за вторична превенция на диабетната нефропатия: - диабет тип 1: Captopril Study - диабет тип 2: IRMA2, IDTN, RENAAL, DETAIL **** Прилагането на ACEI при диабет тип 1 и персистираща микроалбуминурия или на ARB при диабет тип 2 и макроалбуминурия намалява UEA и забавя загубата на бъбречната функция. ARB са предпочитан избор при диабет тип 2 и левокамерна хипертрофия и/или микро-, или макроалбуминурия, както и при случаите с ACEI-индуцирана кашлица. При пациенти с диабет тип 1, артериална хипертония и всяка степен на албуминурия – ACEI забавят прогресирането на нефропатията (ниво на доказателственост А) При пациенти с диабет тип 2, артериална хипертония и: - персистираща микроалбуминурия – ACEI и ARB отлагат прогресирането към макроалбуминурия (ниво на доказателственост А) - макроалбуминурия и бъбречна недостатъчност (серучен креатин >133 mcmol/l) – ARB забавят прогресирането на нефропатията (А) За намаляване на риска за развитие или прогресиране на диабетната нефропатия при пациентите с диабет се препоръчва контрол на хипергликемията (А) и контрол на артериалното налягане (А). За допълнителна информация: Диабетна нефропатия: отговорни механизми и таргетни терапии. Доктор D 2008, бр.3/есен http://mbd.protos.bg Диабетна нефропатия: диагноза, превенция и лечение. Доктор D 2005, бр.1/пролет АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери при диабетна гломерулопатия? Доктор D 2005, бр.1/пролет Използвани източници: 1. Mauer M., Zinman B., Gardiner R. et al. Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes. NEJM 2009; 361:40-51 www.content.nejm.org/cgi/content/full/361/1/40 2. www.direct-results.org/index2.html