Лечение на артериалната хипертония при сърдечна недостатъчност



01/09/2009
Медикаменти като инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI), ангиотензин-рецепторни блокери (АRB), бета-блокери (ВВ), hydralazine и нитрати, алдостеронови антагонисти са доказали своите ползи за намаляване на смъртността при хронична сърдечна недостатъчност (СН) и поради антихипертензивните си свойства могат да се използват като средства на първи избор за контрол на артериалната хипертония (АХ) при пациенти с хронична СН, според обзорна статия, публикувана в списание Expert Review of Cardiovascular Therapy (1). Антихипертензивни средства като алфа-рецепторните блокери (doxazosin) могат да повишават смъртността при СН и поради това трябва да бъдат избягвани при тази популация пациенти. Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали (аmlodipine и felodipine) имат неутрален ефект върху смъртността при пациенти със СН и поради тяхното добро антихипертензивно действие могат да бъдат допълнителна терапия при случаи с рефрактерна АХ. Amlodipine се предпочита поради неговия добър профил на поносимост и безопасност. Забавящите сърдечната честота - недихидропиридинови блокери на калциевите канали (verapamil и diltiazem) - са противопоказани при напреднала левокамерна дисфункция. Артериалната хипертония повишава риска за развитието на СН и 75% от пациентите имат АХ, която предшества СН. АХ е най-честият управляем рискор фактор за развитието на левокамерно ремоделиране, сърдечна дисфункция и СН. ACE инхибиторите се препоръчват за профилактика на СН при пациентите с висок риск за нейното развитие като: случаи с исхемична болест на сърцето (ИБС), които имат също така диабет и/или систолна дисфункция. Те са особено подходящи при болни с ИБС и АХ. Бета-блокерите се препоръчват при случаи с прекаран миокарден инфаркт (МИ) за намаляване на смъртността, повторните МИ и развитието на СН. Тиазидните диуретици намаляват честотата на СН при хората с повишено АН и предотвратяват свързаните с хипертонията заболеваемост и смъртност, но не подобряват преживяемостта при вече възникнала СН. Пациентите със СН се разделят на две големи групи - случаи с намалена левокамерна (ЛК) функция или систолна дисфункция и такива със запазена ЛК систолна функция или диастолна дисфункция. Терапевтичният подход се различава при болни със СН и намалена фракция на изтласкване в сравнение с тези със СН и нормална фракция на изтласкване (ФИ). Лечението на АХ при пациент с риск за или с вече развила се СН се съобразява с наличието и вида на дисфункцията на ЛК (систолна или диастолна). Лечение на АХ при СН с намалена фракция на изтласкване АХ влошава камерната функция, като леко увеличение на следнатоварването може да доведе до значително намаление на ударния обем. Затова таргетната стойност на АН е под 130/80 mmHg при тези пациенти. Много експерти дори препоръчват АН да се понижава до възможно най-ниските стойности, при които няма симптоми на хипоперфузия. Инхибитори на ренин-ангиотензиновата система (РАС) Има много данни от рандомизирани контролирани проучвания (CONSENSUS, SOLVD-Treatment, SOLVD-Prevention, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE), че ACEI намаляват заболеваемостта при пациентите с левокамерна дисфункция, понижават честотата на хоспитализация, както и риска за летален изход при болни с която и да е степен на СН, включително безсимтомни случаи или развили СН след прекаран МИ. ACEI (benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril) са средство на първи избор при всички болни със СН и дисфункция на лявата камера (ФИ<40%). Те ограничават сърдечната хипертрофия и фиброза, намаляват стреса на камерната стена и понижават еферентните симпатикусови импулси от мозъка. Тези медикаменти могат да се прилагат като монотерапия, в комбинация с бета-блокери или при задръжка на течности (застойна СН) – с диуретици. ARB са подходяща алтернатива на ACEI (при непоносимост) - техните ползи при пациенти с хронична СН и систолна дисфункция са доказани в проучванията Val-HeFT (valsartan) и CHARM (candesartan). Терапията с ARB подобрява камерната функция и намалява честотата на хоспитализациите поради влошена СН. Бета-блокери Поради благоприятните ефекти на бета-блокерите върху преживяемостта и прогресията на заболяването, те са подходящи за приложение при пациенти с относително запазена систолна функция (ФИ</=40%), освен при наличие на противопоказания или непоносимост към тази група медикаменти. Терапията с бета-блокер трябва да започне възможно най-рано след диагностицирането на систолната дисфункция. Carvedilol, bisoprolol, metoprolol siccinate със забавено освобождаване (проучванията COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS-II) и nebivilol (SENIORS) подобряват преживяемостта при пациенти със СН и систолна дисфункция. Carvedilol се отличава със способността си да блокира бета1, бета2, и алфа1-адренергичните рецептори, както и с антиоксидантните си свойства. При болните със СН и АХ трябва да се предпочитат посочените четири бета-блокера, които могат да се прилагат в комбинация с ACEI за подобрение на преживяемостта. Те трябва да се включват рано към терапията на хипертензивните пациенти със СН, без да се изчаква достигането на максималната доза на ACEI. Диуретици Въпреки че диуретиците са в основата на лечението на остро декомпенсираната СН, няма данни от дългосрочни, рандомизирани клинични проучвания, че те понижават заболеваемостта и смъртността, въпреки повлияването на белодробния и системния венозен застой. Бримковите диуретици (furosemide) се прилагат при умерени и тежки форми на СН, последвани от тиазидните диуретици (chlorthalidone, hydrochlorothiazide, indapamide), които обикновено са по-малко ефективни в тези условия. Понижението на обемното натоварване с бримков диуретик намалява интракардиалното налягане на пълнене и сърдечния дебит, и при пациентите с АХ може да доведе до редукция на систолното и на диастолното артериално налягане съответно с 15.8 и 8.2 mmHg. Според съвременните препоръки, тиазидните диуретици са показани при болни с АХ и СН, при които е налице задръжка на течности. Смята се, че те активират ренин-ангиотензин-алдостероновата система при болни със СН, поради което трябва да се прилагат в комбинация с ACEI/ARB. Hydralazine и нитрати Добавянето на isosorbide dinitrate и hydralazine към стандартната терапия подобрява преживяемостта при пациенти от афроамерикански произход с умерена до тежка СН и осигурява добър контрол на АН при болните, които вече получават ACEI, бета-блокер и евентуално алдостеронов антагонист. Мощните вазодилататори (minoxidil) се избягват при пациентите със СН, тъй като те водят до натриева задръжка. Алдостероновите антагонисти (spironolactonе и eplerenone) са подходящи при болни с ФИ<35% или тежка симптоматична СН (клас III-IV), при отсъствие на хиперкалиемия и значителна бъбречна дисфункция (данни от проучванията RALES и EPHESUS). Лечение на АХ при СН с нормална фракция на изтласкване Резултатите от съвременни проучвания сочат, че АХ е причината за приблизително 61% от случаите на СН с нормална ФИ. Много от болните имат левокамерна хипертрофия, а около две трети - съпътстваща диастолна дисфункция. При тези пациенти се препоръчват по-ниски прицелни нива на АН, отколкото при неусложнена АХ (<130/80 mmHg), тъй като по-високото налягане още повече влошава камерната структура и функция. Оптималният контрол на АН води до подобрение на диастолната функция. Намаляването на АН само по себе си е един от най-важните фактори за подобряване на диастолната миокардна релаксация, независимо от механизма на използваната интервенция (резултати от проучването VALIDD). Пациентите с диастолна СН (запазена левокамерна ФИ) са често срещани в клиничната практика - те са по-възрастни хора, с артериална хипертония, като по-често са жени. Инхибитори на РАС Проучването CHARМ показа, че candesartan намалява честотата на хоспитализациите при болните със застойна СН клас II-IV, чиято ФИ е над 40%. В друго изследване е установено, че losartan подобрява физическия капацитет и качеството на живота. АСЕ инхибиторът perindopril бе свързан (в проучването PEP-CHF) със значимо подобряване на симптомите, функционалния капацитет с намаляване на честотата на неплануваните хоспитализации при възрастни болни с хронична СН и диастолна дисфункция Терапията с ARB и ACEI води до намаление на индекса на левокамерната маса съответно с 13% и 10%, което вероятно подобрява диастолната функция. ACEI са показани при болни с нормална ФИ, които са със симптоматична исхемична болест на сърцето (ИБС), диабет или друг рисков фактор. Важно е да се дозират внимателно за избягване на хипотензията, тъй като лошата диастолна функция при тези пациенти ги прави зависими от преднатоварването. Алдостеронови антагонисти Алдостеронът промотира хипертрофия и фиброза и вероятно е поне отчасти отговорен за диастолната дисфункция, възникваща с времето и при АХ. Резултатите от малки проучвания показаха предимствата от неговото блокиране и дадоха основание за провеждане на по-голямото изследване TOPCAT. Бета-блокери Болните с диастолна СН отговарят добре на терапия с бета-блокери, поради което тези медикаменти се препоръчват за лечение на АХ при СН. Освен че понижават АН, те увеличават времето на диастолно пълнене и така подобряват коронарната перфузия. Бета-блокерите намаляват камерната честота при предсърдни аритмии и индуцират регресия на хипертрофията. Бета-блокерите (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate ER, nebivolol) понижават смъртността почти наполовина при възрастни пациенти с напреднала СН и запазена ФИ. Очаква се тези данни да бъдат потвърдени от намиращото се в ход проучване J-DHF. Блокери на калциевите канали За разлика от болните със СН и систолна дисфункция, тези с нормална ФИ имат полза от лечението с блокери на калциевите канали (ССВ). Amlodipine има добър ефект при пациенти със запазена систолна функция и съпътстващи АХ и ИБС, като намалява както АН, така и броя на исхемичните епизоди. Забавящите сърдечната честота - недихидропиридинови ССВ (verapamil и diltiazem) са подходящи при пациенти с диастолна дисфункция и предсърдно мъждене, които не могат да толерират бета-блокери, или случаи, при които СЧ не спада достатъчно при техния прием. Verapamil e особено подходящ, тъй като може да подобри миокардната релаксация и комплаянс. Диуретици Те са показани за терапия на АХ при СН само при наличие на обемно обременяване. Лечението може да започне с тиазиден диуретик и при недостатъчен ефект да се включи и бримков диуретик. Нитрати и хидралазин Тези препарати трябва да се прилагат много внимателно при пациентите с диастолна дисфункция поради опасност за внезапно понижение на АН. Директни ренинови инхибитори Директният ренинов инхибитор aliskiren показа, че намалява левокамерната хипертрофия, която се свързва с повишен риск за сърдечносъдови събития (сходен ефект с losartan в проучването ALLAY). Добавянето на аliskiren към стандартната терапия намалява серумните нива на BNP – биомаркер за тежестта на СН (проучването ALOFT). Изследването ATMOSPHERE ще оцени ефектите на аliskiren (в комбинация със стандартна терапия) върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при пациенти с остра и хронична застойна СН. (ЗВ) Изводи за клиничната практика: - При пациенти със СН и понижена ФИ са показани на първо място ACEI, последвани от бета-блокери. При непоносимост към ACEI се използват ARB. Посочените медикаменти са средства на първи избор за контрол на АХ при подобна популация пациенти. - При симптоматична СН и недостатъчен контрол на АН, се добавят алдостеронови антагонисти, нитрати и hydralazine. - Диуретиците се прилагат само в случаите с обемно обременяване (застойна СН). Може да влезе в съображение и аmlodipine, но блокерите на калциевите канали не са показани за рутинно лечение на АХ при СН със систолна дисфункция. - Въпреки че честотата на СН с нормална ФИ се увеличава бързо, особено сред застаряващата популация, все още няма достатъчно данни от доказателствената медицина за фармакологичното лечение на това състояние. - Директният ренинов инхибитор aliskiren показа, че намалява левокамерната хипертрофия, която се свързва с повишен риск за сърдечносъдови събития. Неговият ефект върху сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност при болни с остра и хронична застойна СН е обект на изследване. За допълнителна информация: http://mbd.protos.bg Новите стандарти за диагноза и лечение на сърдечна недостатъчност. Кардио D, 2009 брой 1 Нови указания за лечение на сърдечна недостатъчност. МD 2008, брой 7/ноември Постиженията в областта на сърдечната недостатъчност. МD 2008, брой 3/май Как артериалната хипертония причинява сърдечна недостатъчност. МD 2007, брой 5/август Клиничният синдром сърдечна недостатъчност. МD 2006, брой 4/май Алдостеронови антагонисти при сърдечна недостатъчност. МD 2006, брой 4/май Benazepril (Cibacen и Cibadrex) в терапията на сърдечната недостатъчност. МD 2006, брой 4/май Лечение на сърдечната недостатъчност. МD 2006, брой 3/април Използван източник: 1. Manickavasagam S., Merla R., Koerner M. et al. Management of hypertension in chronic heart failure. Expert Review of Cardiovascular Therapy 2009; 7 (4): 423-433 www.expert-reviews.com