Кожни промени при хронични бъбречни заболявания



01/09/2009
Най-често срещаните кожни проблеми (уремичен пруритус, калцифицираща уремична артериолопатия, нефрогенна системна фиброза, придобита перфорираща дерматоза, porphyria cutanea tarda) при пациентите с хронични бъбречни заболявания (chronic kidney disease - CKD) се разглеждат в обзорна статия, публикувана в списание Nature Clinical Practice Nephrology (1). Уремичен пруритус Уремичният пруритус (uremic pruritus - UP) все още засяга 45-52% от възрастните с хронично бъбречно заболяване, въпреки че в последните години, с въвеждането на диализни мембрани с подобрена биологична съвместимост, се отчита намаление на неговата честота. Възникването и интензитетът на UP варират, като сърбежът обикновено е най-силно изразен нощем. Засегнати са предимно гърбът, крайниците, гърдите и главата, но при 20-50% от пациентите той е генерализиран. UP влошава качестовото на живот, води до нарушения на съня, механично увреждане на кожата с наслагване на вторични инфекции, лихенификация… Съществуват две хипотези за неговата патофизиология – имунна и опиоидна. Според първата той е възпалителен процес, а според втората – резултат на свръхекспресия на опиоидните рецептори на дермалните клетки и на лимфоцитите. Други фактори, отговорни за развитието на UP, са: вторичният хипопаратиреоидизъм, повишени нива на хистамин, кожна ксероза. Лечението включва: оптимизиране на ефективността на диализата, използване на биосъвместими биологични мембрани, подобряване на хранителния статус на пациента, адекватен контрол върху серумните нива на Ca и P. За локална терапия се прилагат емолиенти, капсаицин* и tacrolimus**, а за системна – ултравиолетова светлина, gabapentin, антагонисти и агонисти на опиоидните рецептори, антихистамини, активен въглен, 5-HT3 антагонисти, имуномодулатори, еритропоетин. Калцифицираща уремична артериолопатия Калцифициращата уремична артериолопатия (Calcific Uremic Arteriolopathy - CUA) или калцифилаксия, е потенциална животозастрашаваща васкулопатия на кожата и подкожната тъкан. Засяга 4% от пациентите на диализа и около 1% от тези с CKD. Рисковите фактори за CUA са: затлъстяване, диабет, женски пол, бяла раса, интервалът до започване на диализата и приемът на кумаринови антикоагуланти. CUA се асоциира с употребата на аналози на витамин Д, калций-съдържащи фосфат-свързващи медикаменти, заместителна терапия с желязо и глюкокортикоиди. CUA има скрито начало с появата на подобни на livedo-reticularis кожни лезии, предимно в областите с най-голямо количество подкожна мастна тъкан - корем, бедра. За дни или седмици тези изменения се трансформират в болезнени, подкожни пурпурни плаки, покрити от есхари. Тези зони на исхемична, некротична кожа и подкожна мастна тъкан могат да се разпространят към подлежащите тъкани, включително и мускулите, и да се инфектират. Често първата изява на CUA е свързана с анамнеза за травма, започване на лечение с кумарини или епизоди на хипотензия. По-рядко CUA засяга дисталните части на крайниците; в редки случаи е описано системно засягане с инфарциране на червата, миокарда, мозъка, оптичния нерв или мускулите. Смъртността е висока, като едногодишната преживяемост е 45%, а петгодишната - 35%; смъртта е резултат предимно от инфекциозни усложнения. Диагнозата се поставя чрез кожна биопсия, но съществува опасност от незаздравяващи улцерации. Хистологично се установяват епидермална улцерация, дермална некроза, калцификация на медията, субинтимална или интимална хиперплазия и фиброза на среднокалибрените съдове в дермата и подкожните тъкани. Тези изменения, обаче, не са патогномонични. Нефрогенна системна фиброза Нефрогенната системна фиброза (nephrogenic systemic fibrosis, NSF) е подобно на склеродермия нарушение, засягащо болни с CKD, след бъбречна трансплантация и при остро бъбречно увреждане. Първият пациент с NSF е докладван през 1997, като оттогава са описани повече от 215 потвърдени случая. NSF се характеризира с болезнена и инвалидизираща прогресивна фиброза и задебеляване на кожата, като понякога могат да бъдат въвлечени други органи и тъкани като белите дробове, сърцето, черният дроб, хранопровода, тестисите, твърдата мозъчна обвивка и напречнонабраздената мускулатура. Образуват се плаки, папули или нодули, които са симетрично разположени върху глезените, долните крайници, китките или предмишниците. За период от няколко седмици настъпва сливане на еритемните лезии и кожата става задебелена и плътна. Тези изменения ограничават движенията в прилежащите стави, което води до контрактури и имобилизация (на снимките). Лезиите се разпространяват проксимално, като понякога възниква изразен оток на ръцете и ходилата с вторични були. Въпреки че NSF не причинява директно смърт, тя води до вторични усложнения, които удължават болничния престой и са свързани с 30% смъртност. Предполага се, че следните фактори са асоциирани с NSF: нарушения в коагулацията, скорошна съдова операция, дълбока венозна тромбоза или тромбоза на артериовенозната фистула, недостатъчност или първична малфункция на трансплантиран бъбрек, чернодробно заболяване, хиперфосфатемия или високи дози еритропоетин. Диагнозата се поставя на базата на анамнезата и прегледа и се потвърждава чрез кожна биопсия. Хистологично е налице задебеляване на дермата с изразена пролиферация на вретеновидни клетки с отлагане на муцин в интерстициума, наличие на задебелени колагенови снопчета и липса на възпалителен клетъчен инфилтрат. Диференциалната диагноза включва: склеродермия, еозинофилен фасцит, липодерматосклероза, и по-рядко – реакция на присадката срещу приемателя, дерматомиозит и амилоидоза. Установена е връзката между експозицията на gadolinium и развитието на NSF – такава е потвърдена в около 95% от докладваните случаи. При нормални условия, съдържащите gadolinium контрастни агенти**** се елиминират от бъбреците чрез гломерулна филтрация. За да се развие NSF, е необходимо да има някаква степен на бъбречна недостатъчност. Понастоящем няма ефективно лечение. Опитва се приложението на кортикостероиди, thalidomide, cyclophosphamide, sirolimus, cyclosporin, имуноглобулини, локален calcipotriol,**** PUVA (psoralen и ultraviolet A) терапия, interferon gamma, натриев тиосулфат, плазмафереза, imatinib mesylate.***** Превенцията включва ограничаване до минимум на приложението на gadolinium-съдържащи контрастни агенти при пациентите с хронични бъбречни заболявания. Когато това е неизбежно, да се използва най-ниската възможна доза и да се предпочитат по-стабилните разтвори, като gadobenate dimeglumine, както и йод-съдържащите контрасти. Придобитата перфорираща дерматоза (acquired рerforating dermatosis - APD), също известна като болест на Kyrle, се среща при 10% от пациентите на диализа и засяга предимно болни с диабет. Има асоциация с чернодробни, тиреоидни, злокачествени заболявания, скабиес и СПИН. APD се характеризира с линеарно конфлуиране на папули с централна, кератотична запушалка на трункуса, проксималните части на крайниците, скалпа и лицето. Може да доведе до интензивен пруритус със следи от разчесване (феномен на Koebner). Етиологията на APD не е известна; предполага се, че възниква възпалителна кожна реакция в отговор на уремични токсини, депозити на пикочна киселина или травма от разчесване. Лечението е трудно, лезиите често персистират и могат да се развият хронични цикатрикси. С различна успеваемост се прилагат лубриканти, стероиди, кератолитици, витамин А, криотерапия, UVB терапия и перорални и локални препарати на изотретиноин. Porphyria cutanea tarda (PCT) при пациените с CKD често се представя като були върху дорзалните повърхности на ръцете и краката, а понякога и по лицето, които са съпроводени от лицева хиперпигментация (склеродермоидни плаки) и хипертрихоза. Често настъпва вторично инфектиране на булите с формиране на цикатрикси. Спорадичната форма на PCT засяга около 5% от болните на диализа и се причинява от повишени концентрации на уропорфирин. Провокиращи фактори са алкохолът, естрогените, желязото, хронични инфекции като хепатит В, С и СПИН. Слънцезащитата е важен елемент от лечението на PCT. Нивата на уропорфирин могат да се понижат при подобряване на ефикасността на диализата чрез използване на high-flux membranes. Трябва да се избягва приложението на железни препарати и естрогени, приемът на алкохол и да се коригира дефицитът на витамин B1. (ЗВ) * Капсаицин (8-metyl-N-vanillyl-6-nonenamide) е активната съставка на лютите чушки, които принадлежат към рода растения Capsicum. В медицината се прилага външно като крем с концентрация 0.025-0.075%. Облекчава болката при периферна невропатия, мускулните и ставни болки при артрит и травми. ** tacrolimus (FK 506) e имуносупресорен агент, който се прилага след алогенна органна трансплантация. Локално се използва при лечението на атопичен дерматит, тежък рефрактерен увеит след костно-мозъчна трансплантация и при витилиго. *** gadolinium е химичен елемент, който се отбелязва със символа Gd и има атомен номер 64. Той е сребристобял метал, характеризира се с изключително висока абсорбция на неутрони и се използва за предпазване при нуклеарните изледвания и при ядрените реактори. Поради неговите парамагнитни свойства разтворите на органичните му съединения са най-широко използваните интравенозни контрасти при провеждане на MRI. Съдържащите gadolinium контрастни агенти са: Omniscan (GE Healthcare), Magnevist (Bayer HealthCare Pharmaceuticals). **** calcipotriol (Daivonex на LEO Pharmaceutical Products Ballerup) e производно на витамин D, което потиска пролиферацията на кератиноцитите и се прилага при лечението на псориазис. ***** imatinib mesylate (Glivec на Novartis) e инхибитор на тирозинкиназата и се прилага при лечението на хронична миелоидна левкемия, остра лимфобластна левкемия, миелодиспластични и миелопролиферативн заболявания и др. Използван източник: 1. Kuypers D. Skin problems in chronic kidney disease. Nature Clinical Practice Nephrology 2009;5: 157-170 www.nature.com