Кои пациенти са показани за профилактика на инфекциозния ендокардит?



01/09/2009
Профилактиката на инфекциозния ендокардит (ИЕ) преди стоматологични манипулации при пациентите със структурно сърдечно засягане не е икономически оправдана и не се препоръчва, според новите указания на британския National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), публикувани в списание British Journal of Cardiology (1). Вече повече от 50 години се прилага антибиотична профилактика преди интервенции в устната кухина при пациентите с риск за ИЕ. През 2006 година British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) публикува нови препоръки, според които профилактика е показана само при случаи с висок риск - анамнеза за прекаран ИЕ, клапна протеза, претърпяни хирургични интервенции (2). Стоматолозите насърчават добрата зъбна хигиена и редовните контролни прегледи, като им отдават по-голямо значение, отколкото на антимикробните препарати. Новите препоръки предизвикаха несъгласието на кардиолозите. Според тях ИЕ е тежко заболяване с висока смъртност. Денталните процедури водят до бактериемия, а антибиотиците унищожават бактериите ефективно, на сравнително ниска цена и с малка токсичност. Кардиолозите смятат, че е неразумно да не се провежда евтина и сравнително безвредна профилактика на такова сериозно състояние, каквото е ИЕ. Поради тези противоречия NICE публикува нови указания за поведение при пациенти с риск за ИЕ. Антибиотична профилактика на ИЕ не е показана в следните случаи: - при стоматологични манипулации - при манипулации върху горен и долен гастроинтестинален тракт - урологични, гинекологични процедури, включително раждане - интервенции върху дихателните пътища, бронхоскопия Всички случаи на инфекция при пациенти с риск за ИЕ трябва да бъдат изследвани и своевременно лекувани (3). Анкета, проведена сред кардиолози преди публикуването на препоръките, показва, че 94% от тях са склонни да предпишат антибиотик при умерен риск за ИЕ, а 96% смятат, че е опасно да не се проведе профилактика преди зъболекарски манипулации. Специалистите признават, че липсват категорични данни за ефективността на профилактиката, но дори и да е от полза само при част от пациентите, тя е за предпочитане пред опасността от ИЕ. Ревизия на указанията за превенция, диагноза и лечение на ИЕ направи междувременно и European Society of Cardiology (ESC) (4). Според европейските експерти по кардиология, профилактика с антибиотици* преди стоматологични манипулации трябва да се провежда само при високорискови пациенти като случаи с: клапни протези, вродени сърдечни малформации или прекаран ИЕ. Провеждането на подобна профилактика не се препоръчва при пациенти с умерен риск като случаи с: придобита клапна дисфункция или хипертрофична кардиомиопатия, или при такива с нисък риск като случаи с: пейсмейкъри и/или дефибрилатори, или такива с коронарен бай-пас. В новите европейски указания от тази година се подчертава, че ехокардиографията играе важна ключова роля за диагнозата, прогнозата и лечението на пациентите с ИЕ. Пълният текст на документа може да бъде намерен на адрес: www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-IE-FT.pdf. (ЗВ) Показания за профилактика на ИЕ: - придобити клапни заболявания със стеноза или регургитация - клапни протези - вродени сърдечни малформации, включително и хирургично коригираните; изключение правят изолираният междупредсърден дефект, оперирани маждукамерен дефект и персистиращ артериален канал без остатъчен шънт, както и дефекти, затворени с устройства, за които се смята, че се епителизират - прекаран ИЕ - хипертрофична кардиомиопатия * Стандартната профилактика на ИЕ се провежда с аmoxicillin или ampicillin 2 g p.o. или i.v. при възрастни и 50 mg/kg p.o. или i.v при деца. Алтернативно могат да се прилагат сephalexin 2 g i.v при възрастни и 50 mg/kg i.v. при деца, cefazolin или ceftriaxone 1 g i.v при възрастни и 50 mg/kg i.v. при деца. При алергия към пеницилини (анафилаксия, ангиоедем, уртикария), да се използва сlindamycin 600 mg p.o. или i.v. при възрастни и 20 mg/kg p.o. или i.v. при деца. Използвани източници: 1. Kurt M., Shaikh K., Peterson L. et al. Impact of contrast echocardiography on evaluation of ventricular function and clinical management in a large prospective cohort. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 802-810http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/53/9/802 2. Gould F., Elliott T., Foweraker J. et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2006;57:1035-42http://jac.oxfordjournals.org 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 2008 www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG64NICEguidance.pdf 4. Habib G., Hoen B., Tornos P., et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J 2009; DOI:10.1093/eurheartj/ehp285