Клиничен случай: Кортикостероид – чувствителна енцефалопатия, свързана с автоимунен тиреоидит



01/09/2009
60-годишна жена търси медицинска помощ по повод на повтарящи се промени в поведението, датиращи от една година, под формата на възбуда, нарушения на паметта, инконтиненция на урина и епизоди на бягство от дома, които са съпроводени от атаксия и тремор (1). Първоначално невропсихиатричните нарушения са били наблюдавани веднъж на всеки 3-4 седмици, но в последствие честотата им се увеличила до седмични епизоди, с продължителност 3-4 дни и спонтанно отзвучаване. Пациентката е с диагностициран хипотиреоидизъм преди две години, на заместителна терапия с levothyroxine 100 mcg/ден (оптимална и стабилна доза) и с диабет тип 2, на перорална терапия с glimepride 2 mg/ден и metformin 2000 mg/ден, като по време на описаните епизоди, серумните нива на кръвната глюкоза са били нормални. Жената е висока 155 cm, с тегло 67 kg и индекс на телесна маса 27.9 kg/m2. При прегледа артериалното налягане е в нормални граници (120/84 mmHg), не се установява увеличена щитовидна жлеза и дълбоките сухожилни рефлекси са нормални. Единствените отклонения в неврологичния статус са наличието на груб тремор и атаксия. Липсват когнитивни нарушения. Огледът на очните дъна установява непролиферативна диабетна ретинопатия. Липсва анамнеза за сърдечносъдови или мозъчносъдови инциденти. От лабораторните показатели – ПКК: хемоглобин 102 g/l, нормален брой левкоцити и тромбоцити. Биохимичните показатели са в норма. При изследването на щитовидната функция се установява T3 - 1.8 nmol/l (норма 1.2–3.0), T4 - 99.03 nmol/l (норма 61.8–163.4), TSH - 0.82 mcU/l (норма 0.27–4.2) и анти-тиреоид пероксидазни антитела (анти-TPO) - 1515.2 U/ml (норма <34). Серумните нива на витамин В12 са 420.0 pg/ml (норма 193–982 pg/ml), гликиран хемоглобин (HbA1c) - 8.7%. Рентгенографията на гръден кош, електрокардиограмата и ехокардиограмата показват нормална находка. Провежда се магнитно резонансно изследване (MRI) на главата, което показва мултифокални неспецифични промени в бялото вещество. Цитологичното, биохимичното и микробиологичното изследване на цереброспиналната течност са нормални. При пациентката се поставя диагноза енцефалопатия на Хашимото (Hashimoto’s encephalopathy)* или кортикостероид-чувствителна енцефалопатия, асоциирана с автоимунен тиреоидит. Започва се лечение с prednisolone 60 mg/ден, на фона на заместителната терапия с levothyroxine 100 mcg/ден. Поради влошаване на гликемичния контрол след започването на кортикостероидната терапия, се преминава на инсулиново лечение. Малко след започване на терапията е отчетено подобрение в симптомите – намаляване на епизодите на нарушено съзнание и атаксия. Четири месеца след започването на лечението, след опит да се намали дозировката на prednisolone от 60 mg на 40 mg, се наблюдава рецидив на оплакванията, което налага връщане към началната доза от 60 mg prednisolone за още шест месеца. Към терапията са включени калций и 1.25(OH)2 витамин D - 0.75 mcg дневно, желязо, мултивитамини и физиотерапия. Дозата на кортикостероида постепенно е намалена – 5 mg седмично, като се включва azathroprine 150 mg дневно за предотвратяване на повторен рецидив. Два месеца по-късно, поради развитие на хепатотоксичност и панцитопения, azathroprine е спрян и отново е назначен рrednisolone в дозировка 20 mg дневно, с добър ефект. Първия описан случай в литературата на енцефалопатия на Хашимото (ЕХ) е от проф. Brain и сътр. през 1966 година. По-голяма част от пациентите с ЕХ имат тремор, преходна афазия, миоклонус, атаксия, гърчове и нарушения в съня. Тези прояви най-често настъпват епизодично. ЕХ е недиагностицирано лечимо състояние Патогенезата на ЕХ все още не е напълно изяснена. Предполага се, че тя представлява автоимунно заболяване на мозъка (водещо до мозъчен васкулит), като част от автоимунния процес в щитовидната жлеза или като проява на забавена реакция на мозъчната тъкан към заместващата терапия с тиреоидни хормони (има данни, че еутиреоидното състояние в различните тъкани настъпва по различно време). Автоимунната генеза на заболяването е подкрепена от наличието на други автоимунни състояния (синдром на Sjogren, системен LE) и отговорът към имуносупресивната терапия. Това е потвърдено и от присъствието на алфа-енолазни антитела, антиневронални автоантитела и анти-TPO в серумите на болни с ЕХ, както и с наличието на лимфоцитни инфилтрати в периваскуларните пространства на централната нервна система и дифузна глиоза на сивото вещество на мозъчната кора, базалните ганглии, таламуса, хипокампуса и в по-лека степен на бялото вещество. При пациентка с фатален епилептичен статус посочените хистологични изменения са установени post mortem (2). При други два клинични случая е описана подостра дифузна енцефалопатия, характеризираща се с обърканост, миоклонус и леки екстрапирамидални симптоми (тремор, акинезия и мускулна ригидност). При едната болна е наблюдавана апатия и деменция, а при другата - парциални комплексни гърчове и амнезия. Установени са високи титри на антитиреоглобулинови антитела, липса на отговор към терапията с антиконвулсивни средства и бързо подобряване на неврологичната симптоматика след започнато лечение с кортикостероиди (3). Eлектроенцефалограмите показват ритмична делта активност, която не само, че не се повлиява, но дори парадоксално се увеличава при прием на антиконвулсивни средства. ЕХ трябва да бъде призната като отделна нозологична единица, смятат изследователите, наблюдавали тези два случая. Тя е напълно лечимо заболяване, ако бъде правилно диагностицирано. Диференциалната диагноза на ЕХ включва: болест на Creutzfeldt–Jakob (4), болест на Alzheimer (AD) и микседематозна енцефалопатия. Лечението на ЕХ е с prednisolone в дози от 60-100 mg/ден, в продължение на поне 2-4 седмици (кортикостероид-чувствително състояние). След първоначалната терапия по-голямата част от пациентите имат дълготрайна ремисия на заболяването. При рецидив на болестта се препоръчва отново включване на кортикостероид или добавянето на имуносупресор, лечение което може да продължи до края на живота на болните. (КП) * steroid-responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis (SREAT), енцефалит на Hashimoto - рядко срещано невроендокринно заболяване, свързано с тиреоидита на Hashimoto. Синоними: прогресираща нефамилна мозъчна дегенерация при възрастни с автоимунен тиреоидит; неваскулитен автоимунен менингоенцефалит (NAIM) Използвани източници: 1. Bhansali A., Jayaprakash P., Dutta P. et al. Hashimoto’s encephalopathy: an under diagnosed entity. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.12.2008.1355 http://casereports.bmj.com 2. Duffey P., Yee S., Reid I. et al. Hashimoto’s encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology 2003; 61: 1124–6 www.neurology.org 3. Ghika-Schmid F., Ghika J., Regli F. et al. Hashimoto's myoclonic encephalopathy: An underdiagnosed treatable condition? Movement Disorders 2004, 11 (5):555-562 http://www3.interscience.wiley.com/journal/76507419/home 4. Seipelt М., Zerr I., Nau R. et al. Hashimoto's encephalitis as a differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:172-176 http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/66/2/172