В очакване на новите стандарти за лечение на АХ



01/08/2009
European Society of Hypertension (ESH) ще публикува през октомври в Journal of Hyperension актуализирани указания за терапия на артериалната хипертония (АХ). По време на годишната среща на дружеството през юни, бяха дискутирани някои от новите промени в стандартите (1). Като най-съществена промяна се сочи намалението на прицелните долни граници на артериалното налягане (АН) – до 120/70 mmHg, под които обаче не трябва да се слиза при високорискови индивиди (феномен на J-кривата). Вместо да се изтъкват предимствата на един или друг антихипертензивен медикамент, новите стандарти подчертават важността на индивидуализираната терапия. За първи път ще бъдат включени стандарти за лечение на АХ при деца и подрастващи (ще бъдат публикувани през септември в Journal of Hypertension). Това ще даде тласък на изследователската дейност в тази област, тъй като досега основните референтни данни са базирани на проучвания в САЩ. Ще се разработят и нови уреди, които не съдържат живак, за точното измерване на АН при деца. Новите европейски указания са основани на резултати от последните проучвания, които внасят яснота в някои противоречиви области. Липсва съществена промяна в приетите граници (140/90 mmHg) и прицелни стойности на АН (<140/90 mmHg). При високо рискови болни съответните показатели са 130/85 mmHg и <130/80 mmHg. Подчертава се, че засега липсва категорични данни, които да подкрепят по-агресивен подход при наличието на висок риск за АХ. Приемането на долни граници на АН при високорискови болни под които не трябва да се слиза, означава стесняване на границите за оптимално АН. Това становище е базирано на резултати от проучванията HOT, INVEST, ONTARGET, VALUE и TNT, според които понижението на АН <120/70 mmHg влошава перфузията на витални органи при АХ. Друга важна промяна ще бъдат препоръките за лечение на АХ при индивиди в напреднала възраст (>80 години). Тя е базирана на резултатите от HYVET, които сочат, че ефективният антихипертензивен контрол е свързан с увеличена преживяемост при тази група болни. По отношение на избора на първоначална медикаментозна терапия, указанията от 2007 сочат пет класа лекарствени средства: диуретици, АСЕ инхибитори, CCB (блокери на калциевите канали), ARB (ангиотензин рецепторни блокери) и бета-блокери. Изводите от най-новите проучвания доказаха допълнителен протективен ефект при ACE инхибиторите, ARB и CCB, което затвърди тяхната позиция при лечението на АХ при съпътстваща сърдечна недостатъчност и бъбречни заболявания. Едно от противоречията в тази област е мястото на бета-блокерите, особено след като те бяха изключени през 2006 от британските стандарти за лечение като първа, втора и трета линия терапия на АХ. Становището на ESH е, че това решение не е напълно обосновано, тъй като в почти всички изследвани бета-блокерите са прилагани успоредно с диуретици, поради което е трудно да се отдиференцира ролята на двата класа медикаменти. От друга страна, въпреки негативните резултати за бета-блокерите в проучванията LIFE и ASCOT, има и доста позитивни (HAPPHY, IPPSH, STOP, INVEST и UKPDS). Като цяло данните сочат, че бета-блокерите имат различни ефекти при различни групи пациенти с АХ. Например, те са по-малко ефективни от CCB по отношение превенцията на инсулт, но от друга страна имат предимство при болни със сърдечна недостатъчност. Новите стандарти ще подчертаят важността на индивидуализиране на антихипертензивната терапия при отделния пациент, вместо подчертаване на ролята на определен медикамент като първа, втора и трета линия терапия на АХ. Комбинираната антихипертензивна терапия е средство на избор при високорискови пациенти, според указанията от 2007. Въз основа на новите данни от ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT и ONTARGET, се препоръчва бързото постигане на ефективен антихипертензивен контрол за избягване на усложнения. Като най-ефективни се считат комбинациите от блокер на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) – АСЕ инхибитор или ARB, плюс CCB или диуретик, което обаче не изключва и други медикаментозни комбинации. Спорен остава въпросът за комбинирането на ACE инхибитор с ARB, на основата на резултатите от проучването ONTARGET. По-голяма част от експертите считат, че двойната блокада на RAAS е свързана с по-ефективно намаление на протеинурията, но комбинирането на медикаментите трябва да се извършва с внимателно титриране на дозировките, както и с често мониториране на бъбречната функция и АН. Успоредно с новите европейски указания, в края на годината с интерес се очакват и новите американски стандарти за лечение на АХ – осмото издание на Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC8). (ИТ) Използван източник: 1. Nainggolan L. Some surprises in update to European hypertension guidelines? www.medscape.com