Тиенопиридините



01/08/2009

Тиенопиридините са група антиагреганти, които потискат тромбоцитната агрегация по механизъм, който е независим от ефекта на ацетилсалициловата киселина (acetylsalicylic acid – ASA, Aspirin) върху тромбоцитите.

Те са необратими инхибитори на тромбоцитната агрегация, като продължителността на този ефект е равна на живота на тромбоцитите. Активните метаболити на тиенопиридините се свързват с АДФ рецептора (Adenosine Diphosphate Receptor – ADR) на тромбоцитите, като така блокират способността на АДФ да активира тяхната агрегация.

Първият тиенопиридин, използван като антиагрегант при остър коронарен синдром и PCI, е ticlopidine. Той, обаче, остава на втора линия заради нежеланите си странични действия – неутропения и тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТП). Въпреки че тяхната честота е малка (0.8-2.3% за неутропенията и 0.02% за ТТП), се препоръчва изследване на пълна кръвна картина преди започване на лечението и на всеки две седмици след това.

Тиклопидин в доза 250 mg два пъти дневно или clopidogrel 75 mg еднократно дневно инхибират АДФ-индуцираната тромбоцитна агрегация с 40-60% след 3-5 дни, като тромбоцитната функция се възстановява за сходен период от време след прекратяването на техния прием.

Сlopidogrel има редица предимства: бързо начало на действие, когато се използва натоварваща доза, добра поносимост и приложение в единична дневна доза, поради което е най-често използваният тиенопиридин в клиничната практика.

Проучвания на 13 955 пациенти показаха, че clopidogrel в по-голяма степен в сравнение с тиклопидин намалява честотата на сърдечните инциденти, МИ и смъртността. Този факт, в комбинация с неблагоприятните странични ефекти на тиклопидина, правят clopidogrel предпочитаният тиенопиридин от инвазивните кардиолози. Тiclopidine има място единствено при рядко срещаните случаи на алергия към clopidogrel.

Приложението на clopidogrel преди PCI има благоприятни краткосрочни и дългосрочни ефекти. Той намалява честотата на сърдечносъдовата смъртност, МИ, необходимостта от спешна реваскуларизация и подобрява едногодишната преживяемост, в сравнение с пациенти, които не са го приемали преди процедурата.

За редукцията на риска e от значение и интервалът между първия прием на clopidogrel и процедурата. Най-добре е той да бъде между шест и 12 часа.

Установено е, че натоварваща доза от 600 mg clopidogrel потиска тромбоцитната агрегация в по-голяма степен, отколкото 300 mg, но такава разлика не се установява между 600 и 900 mg clopidogrel – ефективността на тези две дози е сходна.

Безопасността и ефикасността на по-високите дози не е напълно изяснена. Има пациенти, при които тромбоцитната агрегация остава висока дори и на фона на високи дози clopidogrel – те се определят като nonresponders или резистентни на лечение с clopidogrel.

Продължителността на лечението с clopidogrel след PCI е обект на много дискусии. Според съвременните препоръки на ACC/AHA/ESC, се прилага натоварваща доза от 300 mg clopidogrel шест часа преди процедурата, като приемът продължава (поддържаща доза 75 mg/ден) поне един месец след имплантирането на метални стентове и по-дълго – при стентове, излъчващи медикаменти.

Продължаване на терапията до една година е удачно при пациенти със стентове, отделящи активен медикамент, които са без висок риск за кървене. При тях по-голямата продължителност на лечението е свързана с намален риск за тромбози на стента.

След перкутанни коронарни интервенции (PCI), Аspirin се приема цял живот, а clopidogrel – поне една година. Приемът на clopidogrel преди РCI е необходим за намаляване на честотата на сърдечносъдовите инциденти.

Двойната антиагрегантна терапия е важна при стентовете, освобождаващи активен медикамент (DES). При избрани пациенти, с нисък риск за кървене, може да е оправдано по-продължителното приложение на двойна антиагрегантна терапия.

Резистентността към Аспирин и clopidogrel е важен клиничен проблем. Очаква се, че напредъкът във фармакогеномиката ще доведе до изготвянето на идивидуални антиагрегантни режими за всеки пациент.

Обещаваща алтернатива на clopidogrel e новият АДФ-рецепторен антагонист prasugrel. (ЗВ)

Използван източник:

1. Depta J., Bhatt D. Aspirin and platelet adenosine diphosphate receptor antagonists in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: role in therapy and strategies to overcome resistance. Am J Cardiovasc Drugs, 2008;8(2):91-112 http://cardiovascular.adisonline.com