Комбинацията clopidogrel/Aspirin намалява честотата на инсултите при предсърдно мъждене



01/08/2009
При пациенти с предсърдно мъждене (ПМ), които са с повишен риск за тромботични усложнения, но с противопоказания за прилагане на warfarin, комбинираният прием на clopidogrel и Аspirin, сравнен със монотерапията с ацетилсалицилова киселина, намалява честотата на съдовите събития, основно на инсултите, но увеличава риска за кървене, показаха резултатите от проучването ACTIVE-А*, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1). Пероралната антикоагулантна терапия с warfarin намалява с две трети риска за инсулт при пациентите с ПМ (2). Алтернативен избор за тромбопрофилактика е Aspirin (ASA), който е доказано по-ефективен от плацебо (по-нисък риск за инсулт с 22%), евтин и лесен за прилагане (не изисква редовно мониториране на нивото на антикоагулация). Warfarin осигурява по-сигурна защита – намален риск за инсулт с 45% и за сърдечносъдов инцидент с 29% в сравнение с ацетилсалициловата киселина, но при по-голяма честота на кървене със 70%. Поради това, няма основания да се променят настоящите указания за антикоагулантна терапия при високорисковите за инсулт пациенти с ПМ – warfarin остава средство на първи избор в тази група (3). Една голяма част от пациентите с ПМ, обаче, не могат да приемат warfarin поради: - лош контрол на INR - опасност от кървене - лекарствени взаимодействия - трудности при лабораторното мониториране на ефекта от лечението Проучването ACTIVE-А има за цел да определи доколко сlopidogrel предлага допълнителна полза, когато се добави към аспирин. То е рандомизирано, мултицентърно, двойно-сляпо и е най-мащабното изследване върху антитромботичната терапия при ПМ – участниците са 7554 пациенти от 580 центъра в 33 държави, проследени за средно 3.6 години. Пациентите са с ПМ в началото на изследването или са имали поне два епизода на ПМ в последните шест месеца. Друго изискване за участие в изследването е наличието поне на един рисков фактор за инсулт: - възраст >/=70 години - артериална хипертония - предишен инсулт, транзиторни исхемични атаки или емболизъм извън централна нервна система (ЦНС) - левокамерна фракция на изтласкване<45% - периферна съдова болест - възраст 55-74 години и наличие на захарен диабет или исхемична болест на сърцето В ACTIVE-А са включени пациенти с един или повече рискови фактори за инсулт, при които не е показан warfarin поради: повишен риск за кървене (23%), преценка на лекар (50%), предпочитание на пациента (36%). Всички те приемат Аspirin и са рандомизирани да получават clopidogrel (75 mg/дeн) или плацебо. Изключени от изследването са пациенти, на които е показано приемането на антагонисти на витамин К, и такива с рискови фактори за хеморагия: документирана язвена болест в последните шест месеца, анамнеза за интракраниален кръвоизлив, значителна тромбоцитопения (<50 x 109/l) или продължаваща алкохолна злоупотреба. Критерий за ефективност е композитен показател за съдовите събития (инсулт, миокарден инфаркт, емболизъм в ЦНС, смърт от съдови причини). Резултати: - За периода на проследяване инсулт е настъпил при 296 пациенти, приемащи clopidogrel (2.4% на година) и при 408, получаващи плацебо (3.3% на година) (относителен риск, RR 0.72, -28%, р<0.001) - MИ е регистриран при 90 пациенти на clopidogrel (0.7% на година) и при 115, получаващи плацебо (0.9% на година) (RR 0.78,-22%, р=0.08) - Значимо** кървене е настъпило при 251 пациенти на clopidogrel (2% на година) и при 162, получаващи плацебо (1.3% на година) (RR 1.57, +57%, р<0.001) - Комбинацията clopidogrel/Аspirin намалява с 28% честотата на инсултите (р<0.001), основно на тези с исхемичен или с неизвестен произход, като има статистически незначимо нарастване на честотата на хеморагичните инсулти - clopidogrel има сходен ефект както върху инвалидизиращите и фаталните, така и върху неинвалидизиращите инсулти (около 65% от инсултите в ACTIVE-А са инвалидизиращи) - Отчита се статистически незначима тенденция за намаление на честотата на МИ при прием на clopidogrel/Аspirin - Комбинацията clopidogrel/Аspirin не намалява честотата на съдовата смърт или на емболизъм извън централната нервна система в сравнение с плацебо (ЗВ) * ACTIVE-А - Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events ** Кървенето се приема за значимо при тежък кръвоизлив, изискващ преливане на поне две единици еритроцитна маса, или хеморагия, отговаряща на следните критерии: фатален кръвоизлив, спад на хемоглобина с 50 или повече g/l; хипотензия, изискваща инотропна поддръжка; вътреочно кървене със загуба на зрение; симптоматичен интракраниален кръвоизлив; необходимост от трансфузия на четири и повече единици кръв. За допълнителна информация: Предсърдно мъждене – новости в терапията. МD, февруари 2009 http://mbd.protos.bg Warfarin намалява риска за системен емболизъм при предсърдно мъждене. МD, юни 2009 Използвани източници: 1. ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med. March 2009 http://content.nejm.org 2. Verheugt F. Good old warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. Lancet 2006, 367; 9526: 1877-1878 www.thelancet.com 3. Fuster V., Ryden L., Cannom D. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation 2006, 114: 700-752 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.177031