Клинична значимост на ранното започване на терапията при множествена склероза



01/08/2009

През последните години се натрупаха достатъчно доказателства, че при болните с клинично изолиран синдром и начална множествена склероза (MS), ранното започване на лечение с имуномодулатори повлиява дългoгодишната еволюция на заболяването. Нещо повече, съществува връзка между времето на започване на лечението и ефективността му. Представяме ви резултатите от няколко наскоро проведени проучвания.

Ранното лечение с glatiramer acetat (GA)* протектира аксоните, намалява активността на Т1 и Т2 лезиите при магнитно резонансо изобразяване (МРИ) и редуцира риска за преминаване от клинично изолиран синдром към множествена склероза: PreCISe Study (1, 2, 3)

Анализът на данните от PreCISe Study, включващо 481 болни с клинично изолиран синдром и с повече от две Т2 лезии при начално МРИ на ЦНС, показва, че ранното лечение с GA забавя прогресията към изявена множествена склероза с близо 48% при жените и с около 53% при участниците на възраст под 30 години.

Намаляването на риска е достигнало 66% при пациентите с неврит на n.opticus и 71% при тези, които са имали повече от една Т1 лезия при базалното МРИ на ЦНС.

Междинният анализ на резултатите, обхващащ почти 80% от участниците за тригодишен период на лечение, демонстрира, че в допълнение към значимо редуцирания риск за прогресия към множествена склероза с 45% в сравнение с плацебо, GA намалява със средно 58% вероятността за появата на нови Т2 лезии, както и техния обем. Отчетено е и сигнификантно намаляване на броя на новите Т1-контрастни и на Т1 хипоинтензните лезии.

Имуномодулаторът е показал добър профил на безопасност, сходен с този, наблюдаван при пациентите с пристъпно-ремитентна форма на множествена склерза. Само 16% от болните са прекратили участието си поради нежелани реакции.

Тези данни допълнително потвърждават ефективността на ранното започване на терапията с GA с цел отлагане на прогресията на заболяването и намаляване на активността му при болни с клинично изолиран синдром.

В същото клинично изпитване, при 34 пациенти с помощта на протонна магнитно-резонансна спектроскопия, е измерена концентрацията на N-ацетиласпартата (NAA), който се явява специфичен маркер за интегритета на невроните в ЦНС.

Промените, настъпили в концентрацията на NAA, са се различавали значимо между терапевтичната група и контролите. Това показва, че лечението с GA е свързано с подобряване на невраксоналния интегритет и е допълнително доказателство за небходимостта от ранното започване на имуномодулираща трапия при клинично изолиран синдром.

Добавянето на аlbuterоl към GA потенцира терапевтичния отгoвор при пациенти с пристъпно-ремитентна форма на множествена склероза (4)

Приема се, че при множествена склероза GA индуцира анергия и стимулира синтеза на Тh2 цитокини. За да тестват хипотезата дали albuterol потенцира терапевтичния отгoвор към GA, 44 болни с пристъпно-ремитентна форма на множествена склероза и Expanded Disability Status Scale (EDSS) скор между 0-3.5 точки са получавали GA 20 mg дневно в комбинация с плацебо или albuterol 4 mg дневно за две години.

Участниците не са били лекувани с имуномодулатори през последните три месеца, както и със стероиди един месец преди започване на проучването. Установен е значим ефект на albuterol по отношение на показателите на MS Functional Scale (MSFC) скалата на шестия и на 12-ия месец от терапията, съпоставени с плацебо.

Според авторите, при болни с пристъпно-ремитентна форма на множествена склероза, albuterol потенцира терапевтичния отговор към GA и благоприятните му ефекти.

Ранната терапия с IFNb подобрява физикалния и когнитивния статус при болни с клинично изолиран синдром (6, 7)

Анализът на данните на 231 болни с един или два пристъпа на демиелинизация, при които е била започната ранна терапия с IFNb-1a за минимален срок от една година, за пореден път подчертава необходимостта от незабавното започване на имуномодулиращо лечение след първия пристъп на болестта.

След едногодишен терапевтичен курс с IFNb-1a състоянието на болните е било стабилизирано (запазване на базалния EDSS скор от 1.76). Почти 70% от участниците не са имали рецидив.

В допълнение, процентът на пациентите с нормален когнитивен статус е нараснал с 20% (измерен с помощта на Multiple Sclerosis Inventory Cognition теста). Това проспективно проучване доказва, че рано започнатото лечение с IFNb-1a подобрява когнитивния статус и намалява значимо риска за рецидив на заболяването.

В петгодишното клинично изпитване BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging MS For Initial Treatment) болни с първи клинично изявен пристъп на демиелинизация, предполагащ множествена склероза, са били рандомизирани на IFNb-1b 250 mcg или на плацебо за две години или до диагностициране на заболяването, след което им е бил предоставен избор за продължаване на имуномодулиращата терапия.

При участниците, проследени до края на изследването (n=358), ранното започване на IFNb-1a е намалило със средно 37% риска за прогресия на заболяването в сравнение с по-късното включване на имуномодулатори.

Честотата на рецидивите е била редуцирана с 20%. Намалена е била и вероятността за поява на нови лезии. Установено е значимо по-добро представяне на участниците от терапевтичната група на Paced Auditory Serial Addition Test, което доказва съхранена когнитивна функция. Качеството на живот е било съхранено по време на активното имуномодулиращо лечение.

Когнитивни нарушения се развиват при 40 до 65% от болните с множествена склероза и могат да бъдат установени още в ранните етапи на болестта, преди появата на промените във физикалния статус, инвалидизиращи пациентите.

Проучването COGIMUS (Cognition Impairment In Multiple Sclerosis) показа, че ранното включване на IFNb-1a в лечението на пристъпно-ремитентната множествена склероза има дозозависим ефект.

На третата година от лечението, процентът пациенти (n=318), развили когнитивни нарушения, е бил значимо по-нисък при участниците, получавали IFNb-1a 44 mcg три пъти седмично, съпоставени с тези, лекувани с по-ниската доза (22 mcg) – 15.2 спрямо 24.8%, съответно за изследване, включващо над три неврокогнитивни теста.

Рисковите фактори, свързани с по-бързото увреждане на когнитивните функции, включват по-ниската доза на интерфероновия препарат и наличието на промени на повече от три теста при базалното изследване.

В заключение, данните от COGIMUS потвърждават необходимостта от ранно започване на имуномодулираща терапия при множествена склероза с цел съхраняване на когнитивната функция и забавяне на прогресията на заболяването. (КД)

* Copaxone (Teva Pharmaceuticals)

Използвани източници:

1. Comi G., Carr A., Fazekas F. et al. Treatment with glatiramer acetate delays conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome: subgroup analyses. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S38 http://msj.sagepub.com

2. Rocca MA, Comi G, Carra A, et al. Treatment with glatiramer acetate reduces T1 and T2-weighted magnetic resonance imaging activity in patients with clinically isolated syndrome suggestive of MS. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S176.

3. Arnold D., Narayanan S., Antel S. Treatment with glatiramer acetate protects axons in patients with clinically isolated syndromes: evidence from the PreCISe trial. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S10.

4. Kivisдkk P., Viglietta V., Healy B. et al. Treatment of multiple sclerosis with glatiramer acetate and albuterol: results of a clinical trial. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S51

5. Haas J. Investigation of the effect of early initiation of therapy with interferon beta-1a (i.m.) on disease course, quality of life and cognition in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S45

6. Freedman M., Kappos L., Polman C. et al. Impact of early interferon beta-1b treatment on disease evolution over five years in patients with a first event suggestive of multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S295

7. Patti F., Pia Amato M., Tola M. et al. Effects of subcutaneous interferon beta-1a on disease parameters and cognition in patients with early relapsing-remitting multiple sclerosis: longitudinal clinical and cognitive results from the COGIMUS (COGnition Impairment in MUltiple Sclerosis) study. Mult Scler. 2008;14(Suppl 1):S54