Диагностика и лечение на енурезата



01/08/2009
Диагностичните проблеми и терапията на енурезата в детска възраст са представени в обзор, публикуван в New England Journal of Medicine (1). Енурезата е често срещано нарушение при децата. Според резултатите от наскоро проведено голямо лонгитудинално пручване, около 20% от всички деца в първи клас се напикават понякога, като при 4% от тях това се случва поне два-три пъти седмично. Енурезата се среща предимно при момчета. В клинично изследване обхванало 10 960 деца в САЩ, честотата на енурезата при момчета на възраст седем и 10 години е била съответно 9% и 7%, докато при момичетата в тези възрастови групи тя е била 6% и 3%. При моносимптоматичната енуреза липсват симптоми като полакиурия, инконтиненция и чести позиви за уриниране през деня. Немоносимптоматичната енуреза е по-честа. Детайлно снетата анамнеза показва, че преобладаващата част от пациентите с този проблем имат поне един от посочените симптоми, понякога съвсем дискретно изявени. Енурезата може да се раздели също на първична и вторична. За вторична се приема тази, при която след шест месеца на пълна липса на епизоди на напикаване, то отново се появи. Патогенезата на двете форми е сходна и включва нарушения, свързани с по-трудно събуждане от сън, нощна полакиурия, намален капацитет на пикочния мехур. Заболяванията, които могат да доведат до вторична енуреза, са цистит, констипация, захарен диабет, инсипиден диабет, обструкция на уретрата, неврогенен пикочен мехур, стрес, медикаменти (валпроат, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина). Прецизната анамнеза е съществена за диагностициране на енурезата. Симптомите, които насочват към наличие на намален функционален капацитет на пикочния мехур, включват чести позиви за уриниране и никтурия. Воденето на дневник от родителите, в който се отразява честотата на уриниране, количеството на отделената урина, както и наличието на определена симптоматика, подпомага диагностицирането на проблема при неясноти в анамнезата. Клиницистите трябва насочено да търсят нарушения като цистит и констипация, които са свързани с намален функционален капацитет на пикочния мехур. Необходимо е да се проследи и приемът на течности. Много от децата не приемат достатъчно течности през деня, обикновено когато са извън дома, като техният основен прием е късно следобед и вечер, което благоприятства нощната полиурия. Прегледът на пациент с енуреза трябва задължително да включва палпация на корема; търсене на стигми за спинален дисрафизъм; оглед на аналния пръстен и оценка на мускулния тонус; сила, сетивност и рефлекси на долните крайници във връзка с наличието на невргенен пикочен мехур. Децата с немоносимптоматична енуреза и тези, които не се повлияват от приложената терапия, трябва да бъдат насочени към специалист. Изследванията при енуреза трябва задължително да включват анализ на обикновена урина за изключване на инфекция на пикочните пътища и за отхвърляне на глюкозурия. Високото относително тегло на урината в порция, дадена за изследване в късния следобед, насочва към ограничен внос на течности през деня. Ултразвуковото изследване на отделителната система е част от рутинните диагностични процедури при пациенти с енуреза. Измерването на обема на пълния пикочен мехур се използва за оценка на функционалния му капацитет, като размерите се сравняват с нормата за съответната възраст. Ултразвуковото изследване след уриниране позволява да се измери дебелината на стената на мехура (тънка стена при размер под 5 mm) и количеството на остатъчната урина (повишено при наличие над 5 ml урина), което предполага немоносимптоматична енуреза. Конвенционалното лечение на енурезата включва поведенчески интервенции, използването на алармена система и фармакотерапия. Данните от рандомизирани проучвания посочват, че ефективни са основно алармената система и медикаментите desmopressin и imipramine. Целта на поведенческата терапия е създаване на редовни навици за микция и дефекация. Децата трябва да се стимулират да уринират често, на кратки интервали, за да се избегнат дневната инконтиненция и да се изхождат редовно всяка сутрин, след закуска, преди тръгване за училище. Този вид лечение изисква мотивирано дете, подкрепа от страна на родителите, достатъчно време (средно шест месеца) и много търпение. Съдействието от страна на децата и родителите е налице, когато и двете страни осъзнават ясно проблема и разбират, че промените в поведението имат смисъл. Воденето на дневник, в който пациентите записват епизодите на инконтиненция и енуреза, както и честотата на изхожданията и епизодите на енкопреза повишават ефективността на поведенческата терапия. Родителите могат да поощряват децата си като ги награждават с подаръци, подходящи за възрастта. Въз основа на информацията в дневника, клиницистите могат да дават препоръки за промени в поведението на пациентите, свързани с микцията и дефекацията. Необходимо е проследяване на всеки един до три месеца. Лечението на констипацията също може да намали епизодите на енуреза. Резултатите от проучване с участието на 41 деца показват, че преодоляването на констипацията, без включването на други терапевтични интервенции, е довело до успешно лечение на енурезата при 63% от пациентите. Използването на лаксативи, които да омекотят изхожданията, подпомага чревната перисталтика. Полиетиленгликолът е особено подходящ, тъй като е безвкусен за повечето деца и страничните му действия са незначителни. При малките деца използването на адаптори за тоалетната чиния и столчета за поставяне на краката подпомага заемането на подходящата поза, която води до релаксиране на мускулите на тазовото дъно и улеснява изпразването на пикочния мехур и червата. Препоръки за промени в поведението: - Насърчавайте децата да не отлагат микцията - Стимулирайте децата да посещават тоалетната за микция поне веднъж на два часа, поне няколко пъти на ден в училище, за да се предотвратят инконтиненцията и енурезата - Опитайте да гарантирате лесен достъп до тоалетните в училище - Стимулирайте децата да приемат достатъчно количество вода през деня (поне 30 ml/kg) - Намалете до минимум приема на течности късно вечер, с изключение на случаите на активно спортуване - Създайте навик за редовна дефекация, за предпочитане сутрин след закуска, преди тръгване за училище - Уверете се, че децата заемат правилна позиция за релаксиране на мускулите на тазовото дъно и улесняване на изпразването на пикочния мехур и червата - Предлагайте на децата меню, богато на плодове, които да стимулират чревната перисталтика - Стимулирайте децата да спортуват активно и да избягват заседналия начин на живот Алармените системи събуждат децата при първите признаци на подмокряне. Целта е подобряване на събуждането от сън. В около една трета от пациентите, при които е използвана алармена система, нощното напикаване е заместено от никтурия. В тези случаи, събуждането от сън е улеснено, но персистира редуцираният капацитет на пикочния мехур през нощта. Анализ на данните от 56 проучвания, обхващащи 3257 деца с енуреза, показва, че алармените системи са ефикасни. При над 60% от пациентите нощното напикаване е преодоляно (относителен риск за неуспех 0.38). Почти половината от децата спират да се напикават и след преустановяване на терапията. Терапевтичният отговор е налице още на първия месец, като за постигане на пълен ефект са необходими поне три до шест месеца лечение. Използването на алармената система се преустановява след няколко месеца без епизоди на нощно напикаване. Ако след започване на лечението липсва ефект на първия месец, то се преустановява. Препоръки за използване на алармена система: - Да се използва като терапия на първи избор, преди включване на медикаментозно лечение - Терапията трябва да продължи минимум два-три месеца - Алармената система трябва да се използва всяка нощ - За постигане на успех са необходими мотивирани деца и родители - Всеки път, когато алармата се изключи, детето трябва да бъде отведено до тоалетната и насърчено да уринира - Семейството трябва да бъде информирано, че първите няколко седмици от лечението са най-трудни и да бъде стимулирано да търси лекарска помощ при появата на проблем - Семейството трябва да бъде информирано, че най-честите причини за неуспех се дължат на затруднения при събуждане на детето от сън Медикаментите, използвани за лечение на енурезата, включват desmopressin, антихолинергици и трициклични антидепресанти. Desmopressin намалява продукцията на урина през нощта. Анализ на резултатите от 47 рандомизирани клинични изпитвания с участието на 3448 пациенти с енуреза, доказва, че desmopressin намалява значимо епизодите на нощно напикаване в сравнение с плацебо. Децата от терапевтичните групи са имали средно 1.3 мокри нощи по-малко, съпоставени с контролите. Единственият тежък нежелан страничен ефект включва развитие на водна интоксикация със симптоматична хипонатриемия. Родителите трябва да бъдат предупредени, че когато децата се лекуват с desmopressin, те не трябва да приемат течности поне два часа преди лягане, както и през нощта. При повишен прием на течности (след спортуване, след празненства), не трябва да се дава desmopressin. Лечението трябва да бъде преустановено и при появата на главоболие, гадене, повръщане – симптоми, които насочват към развитие на водна интоксикация. Преобладаващата част от случаите на водна интоксикация са наблюдавани при използване на desmopressin назален спрей, който има по-дълъг полуживот. В САЩ тази форма на медикамента се продава със специално предупреждение и не се препоръчва от FDA. Ефервесцентните таблетки desmopressin имат по-кратка продължителност на действие и са подходящи за деца в училищна възраст. Най-честата причина за терапевтичен неуспех е намаленият нощен капацитет на пикочния мехур. Други възможни причини са персистиращата нощна полиурия, която се дължи на продължаващ повишен внос на течности късно вечер, повишена нощна екскреция на течности или намалена ефективност на desmopressin. Антихолинергиците (oxybutynin, tolterodine) имат за цел да подобрят капацитета на пикочния мехур и да намалят детрузорната свръхактивност. Ефективни са при някои деца с немоносимптоматична енуреза. Клиничният опит показва, че при част от пациентите може да се прилага комбинация от desmopressin за редуциране на нощната полиурия и антихолинергично средство за стимулиране на функционалния капацитет на пикочния мехур. При комбинирана терапия трябва да се следи за констипация и повишен обем на остатъчна урина, нежелани ефекти, които могат да влошат енурезата. Анализ на данните от 58 рандомизирани проучвания, включващи 3721 деца с енуреза, показва, че imipramine и трицикличните антидепресанти, са ефективни при лечение на напикаването. Tози клас медикаменти има висока честота на тежки нежелани реакции (промени в поведението, нарушения на съня, риск за внезапна смърт при предозиране), поради което експертите препоръчват включването на imipramine само при неуспех от всички възможни приложени терапии. Reboxetine е инхибитор на обратното захващане на норадреналина, без изразена сърдечносъдова токсичност. В проучване, обхванало 22 деца с енуреза, резистентна на стандартното медикаментозно лечение, монотерапията с reboxetine е била ефективна в 32%, като комбинирането с desmopressin е увеличило ефективността до почти 60%. Препоръки и заключения: Изследването при деца с енуреза включва анализ на обикновена урина и ултразвукова диагностика на отделителната система за оценка на дебелината на стената на пикочния мехур и на количеството остатъчна урина. Терапията включва промени в поведението с цел изграждане на редовни навици за микция и дефекация. При неуспех в поведенческите интервенции се преминава към използването на алармена система. Ако с този терапевтичен подход не настъпи промяна в състоянието след няколко месеца, се препоръчва лечение с desmopressin. (КД) Изпoлзван източник: 1. Robson W. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med 2009; 360: 1429-1436 www.nejm.org