Алгоритъм за диагноза на предсърдно мъждене



01/08/2009
Алгоритъм за оценка на пациенти с предсърдно мъждене (ПМ) във всекидневната практика от 10 стъпки, е представен в статия, публикувана в British Journal of Cardiology (1). 1. Да се установи, че наистина се касае за ПМ Автоматичното разчитане на ЕКГ от апарата крие риск за фалшивоположителен или фалшивоотрицателен резултат. При пациентите с исхемична болест на сърцето (ИБС), инсулт, сърдечна недостатъчност (СН) или диабет е необходимо провеждането на редовен скрининг за ПМ. 2. Определяне на продължителността и типа на ПМ ПМ може да бъде: - новопоявило се (начало в рамките на 48 часа) - пароксизмално (пристъпно) - персистиращо (продължаващо седем и повече дни и задържащо се до приложението на медикаменти или електрическа кардиоверсия) - перманентно (продължаващо повече от една година или рефрактерно на кардиоверсия) Ако пациентът има симптоми и може да посочи определена провокираща причина, то вероятността за успех на кардиоверсията (кардиоверзиото) е по-голяма. При липсата на оплаквания, продължителността на ПМ не може да бъде определена. Колкото по-продължително е ПМ, толкова по-трудно е възстановяването на синусов ритъм чрез кардиоверсия. 3. Оценка на тежестта на симптомите Те варират от тежко увредено състояние със задух и световъртеж, до пълна липса на субективни оплаквания. Някои пациенти съобщават за лесна уморяемост и понижен физически капацитет, а други толерират добре сърдечна честота от 100 удара в минута. 4. Установяване на етиологията на ПМ ПМ се причинява от: - сърдечни фактори - ИБС - кардиомиопатия - клапно засягане - извънсърдечни фактори - тиреотоксикоза - електролитни нарушения - инфекции - консумация на алкохол 5. Придружаващи заболявания Анамнезата за прекаран инсулт или кървене от гастроинтестиналния тракт е важна при преценка на необходимостта от антикоагулантна терапия. Важно е да се установи дали пациентът има диабет, ИБС или СН, тъй като те увеличават риска за ПМ. Не бива да се подценява и когнитивната функция на пациента, която е важна за комплаянса при лечението. 6. Прегледът на пациента включва: - измерване на артериалното налягане - аускултация за сърдечни шумове - търсене на признаци за СН или тиреотоксикоза 7. Лабораторни изследвания - задължителни: - пълна кръвна картина - показатели на хемокоагулацията - урея - електролити - чернодробни ензими - глюкоза - холестерол - щитовидни хормони Ехокардиографията е полезна при диагноза на структурните сърдечни заболявания и за установяване на левокамерна систолна дисфункция. 8. Контрол на сърдечната честота (СЧ) Това се постига с бета-блокер (таргетна СЧ в покой 80 удара в минута, при умерено физическо натоварване – до 140 удара в минута) или блокер на калциевите канали, а при по-възрастните може да се приложи и дигиталис. 9. Приложение на подходяща антикоагулантна терапия Започването на антикоагулантна терапия е задължително независимо от вида на ПМ и предстоящите терапевтични мероприятия. Рискът за тромбемболични усложнения е висок непосредствено след началото на ПМ. Изборът на подходящия препарат се базира на CHADS2* точковата система. 10. Оценка на повода за търсене на лекарска помощ Това може да бъде: - съвет при избора на антиаритмичен медикамент** - трудности в постигането на добър контрол на ритъма - пароксизмално ПМ - преценка на необходимостта от кардиоверсия Електрофизиологично изследване е показано при: - рецидивиращо ПМ - Wolf-Parkinson-White (WPW) синдром - симптоматично ПМ въпреки оптималната лекарствена терапия, като тези пациенти са показани за аблация (ЗВ) * Елементи на CHADS2 скор: C - застойна сърдечна недостатъчност, H - хипертония, A - възраст над 75 години, D - диабет (всяко носи по една точка), S - инсулт/транзиторни исхемични атаки (две точки). При скор /=2 се препоръчва приложение на warfarin. ** Извънболничното интермитентно въвеждане на антиаритмични медикаменти като propafenone и flecainide („pill-in-pocket” или „таблетка в джоба”) е терапия на първи избор за контрол на ритъма при пациенти без структурно сърдечно заболяване или изразена хипертрофия на лявата камера. Интермитентното приемане от пациента на медикаменти в извънболнични условия при появата на пристъп на предсърдно мъждене подобрява качеството на живот, намалява болничния прием и разходите за лечение. Клас 1С антиаритмичните медикаменти като propafenone и flecainide се препоръчват като „таблетка в джоба” за интермитентен прием поради тяхната ефикасност, бързо действие и безопасност. Ниската честота от проаритмия и липсата на органна токсичност са предимства на клас 1С пред другите антиаритмици. Propafenone и flecainide се прилагат при пациенти без подлежащо структурно сърдечно заболяване, затова индивидуалният подход при избора трябва да бъде внимателен. При пациенти със спорадични пристъпи на предсърдно мъждене интермитентното въвеждане вместо всекидневното приложение на антиаритмични медикаменти е предпочитано терапевтично решение. Propafenone (Propastad на Stada, Rythmocard на Софарма и др.) са регистрирани в България и се реимбурсират от НЗОК в размер 50%. За допълнителна информация: Предсърдно мъждене – новости в терапията. МD, февруари 2009 http://mbd.protos.bg Инвазивни методи за лечение на предсърдно мъждене – сравнение. МD, февруари 2009 Warfarin намалява риска за системен емболизъм при предсърдно мъждене. МD, юни 2009 arfarin намалява риска за системен емболизъм при предсърдно мъждене Warfarinнамалява риска за системен емболизъм при предсърдно мъждене Използван източник: 1. Heath R., Lip G. 10 steps before you refer for atrial fibrillation. Br J Cardiol. 2008;15(6):302-305 http://content.onlinejacc.org