Терапия на болката при злокачествени заболявания



01/06/2009

Хроничната болка е един от симптомите на злокачествените заболявания, който има негативни физически, психологически и социални аспекти. Физическите аспекти на болката не могат да се лекуват изолирано от другите белези на заболяването, което налага подробно изследване на пациента.

Изборът на медикаментозна терапия е стъпаловиден, като от особено значение е, че около 80% от случите могат да се повлияят ефективно и от сравнително евтини лекарства, които се прилагат перорално (1).

Стъпаловидният подход при терапията на хроничната болка при злокачествени заболявания е определен от Световната здравна организация (СЗО) и се прилага успоредно с оперативно лечение, лъче- и химиотерапия.

За по-добър ефект най-често се комбинират два или повече медикамента, което води до оптимална аналгезия при намалена честота на нежелани странични действия. Аналгетиците са основните лекарствени средства за лечение на болката. При изчерпване на ефекта на ненаркотичните аналгетици, към тях се добавят опиати.

Стъпаловиден подход при лечението на хроничната болка, свързана със злокачествени заболявания (СЗО):

– първо ниво: ненаркотичен аналгетик +/- допълнителна терапия

– второ ниво: наркотичен аналгетик при лека или умерена болка +/- ненаркотичен аналгетик +/- допълнителна терапия

– трето ниво: наркотичен аналгетик при умерена или силна болка +/- ненаркотичен аналгетик +/- допълнителна терапия

Немедикаментозна терапия при злокачествени заболявания:

– TENS (транскутанна нервна електростимулация)

– физиотерапия

– акупунктура

Приемът на ненаркотичен плюс наркотичен аналгетик е най-ефективен при умерена хронична болка, поради което съществуват редица комбинирани препарати. При прилагането им трябва да се внимава за отделните дозировки, тъй като някои комбинации от codeine или dehydrocodeine с acetylsalicylic acid (ASA) или paracetamol, съдържат субтерапевтични дози на наркотичния аналгетик.

Решението за използване на опиат при силна хронична болка трябва да се базира на интензитета на болката, а не само на прогнозата на заболяването.

Допълнителната терапия е с предимства, когато се добавя на всеки етап от лечението. Лекарствените средства, които се използват, имат други основни индикации, но в определени случаи имат и аналгетичен ефект.

Трицикличните антидепресанти понякога са ефективни при невропатна болка, макар че тяхното приложение често пъти е ограничено от нежелани странични ефекти. Venlafaxine може да се използва при болни с невропатна болка и депресия. Засега няма категорични данни, които да подкрепят приложението на инхибиторите на обратното залавяне на серотонина (SSRI) при невропатна болка.

Антиконвулсантите carba-mazepine, phenytoin, sodium valproate, clonazepam, gabapentine и pregabalin са частично ефективни при невропатната болка; gabapentine и pregabalin са одобрени за тази индикация.

Трудно е да се установи разлика в аналгетичния ефект на трицикличните антидепресанти и антиконвулсантите при невропатна болка. Gabapentine е с по-малко неблагоприятни странични ефекти, макар че това не е проучвано основно при болни със злокачествени заболявания. Понякога антидепресантите и антиконвулсантите могат да се комбинират, но по принцип е добре да се въвеждат в терапията един след друг.

Наркотични аналгетици при силна болка

Morphine е най-често прилаганият наркотичен аналгетик за терапия на силна болка при злокачествени заболявания. При възможност трябва да се прилагат перорални лекарствени форми като максималната дозировка все още е обект на обсъждане.

– титриране на дозата: при постепенното увеличаване на дозата се предпочита morphine в таблетна форма с нормално освобождаване, поради бързото начало на действие и кратката продължителност. Прилага се на интервали през четири часа, като са разрешени допълнителни дози при необходимост.

След 24-48 часа се прави преоценка на терапията, до постигане на оптимален аналгетичен ефект. Обикновено дозата за период от четири часа е от 5-10 до >250 mg (или еквивалент при таблетната форма с контролирано освобождаване); повечето пациенти се повлияват от доза <200 mg дневно.

– поддържаща доза: болните с напреднали форми на злокачествено заболяване могат да имат необходимост от периодично коригиране на дозировката. При постигане на оптимален ефект се преминава към лекарствена форма с контролирано освобождаване, която има продължителност на действие 12-24 часа.

Алтернативен път за приложение на morphine е ректалният, тъй като бионаличността на медикамента е сходна с тази при перорален прием. Този метод е удобен за пациенти, които не могат да приемат лекарства през устата.

Друга възможност е подкожната инфузия, но в намалена наполовина доза, тъй като ефектът на опиатите е увеличен при парентерално приложение. Интравенозно приложение на morphine се налага рядко – най-често при деца през централен венозен катетър.

Сравнителни проучвания за ефектите на различните опиати при хронична болка в резултат на злокачествени заболявания се провеждат трудно, поради което не съществуват категорични данни за предимствата на един наркотичен аналгетик пред друг. При избора на медикамент трябва да се има предвид балансът между аналгетичния ефект, възможните нежелани странични действия, фармакокинетичните свойства и пътят на приложение.

Трансдермалният път за приложение е подходящ за fentanyl или buprenorphine при болни, които не могат да приемат медикаменти през устата. Oxycodone или hydromorphone могат да се използват като алтернатива на morphine при поява на халюцинации или нарушения на съня.

Наркотичните аналгетици могат да кумулират при пациенти с бъбречна дисфункция, поради което дозите трябва да се намалят или да се увеличи интервала на приемите. При бъбречна дисфункция сравнително безопасни са fentanyl, alfentanil, hydromorphone и buprenorphine.

Наркотични аналгетици, които са алтернатива на morphine:

– hydromorphone – титрирането на дозата се извършва с капсули с нормално освобождаване, а при постигане на адекватна аналгезия се преминава към таблетки с контролирано освобождаване

– oxycodone – има около 1.5 пъти по-силен аналгетичен ефект от morphine; прилага се подобно на morphine и hydromorphone

– methadone – прилага се след задължителна консултация с опитен специалист

– fentanyl – може да се използва като трансдермален пластир на всеки 72 часа Пиковата концентрация се постига след 24-48 часа. Може да се комбинира с morphine с нормално освобождаване.

– buprenorphine – прилага се трансдермално; може да е с предимства при болни с бъбречна дисфункция

– diamorphine – регистриран е само във Великобритания и Канада. Представлява полусинтетично производно на morphine.

– pethidine – има кратка продължителност на действие, поради което приложението му при хронична болка е ограничено

Толерансът към опиатите се наблюдава рядко при злокачествени заболявания, а когато се наложи увеличение на дозировката, това най-често се налага поради прогресия на болестта.

Фактори, които влияят върху изграждането на толеранс към опиатите:

– степен на повлияване на болката

– предходна експозиция на опиати

– степен на титруване на наркотичните аналгетици

– прилагане на допълнителни медикаменти

– наличие на съпътстващи заболявания

– генетични фактори

– биохимични фактори

(ИТ)

Използван източник:

1. Fallon M., Hanks G., Cherny N. Principles of control of cancer pain BMJ 2008; 332: 1022-1024 http://www.bmj.com