Свински грип А (H1N1)



01/06/2009
Световната здравна организация обяви през юни първата грипна пандемия на ХХI век. Разпространението на вируса на свинския грип в 74 страни на пет континента (29 000 официално регистрирани случая, 144 с летален изход) предизвика крайната мярка на СЗО – шеста степен (това е най-високото ниво по шестобалната скала)*. Очакванията на експертите е за още случаи на заразени от свински грип в Австралия (до момента случаите там са над 1000) и Азия, където сега е грипният сезон, както и за глобално разпространение през следващата зима в Европа и Северна Америка. Поради непълната и често противоречива картина на ситуацията в средствата за масова информация, списание МD предлага това обобщение за заболяването и терапията му. СЗО определя H1N1 като „невъзможен за ограничаване“ - по-контагиозен, но по-малко вирулентен (засега) от вируса на птичия грип (H5N1)**. Най-засегнатите държави са Мексико, САЩ, Чили, Канада, Испания, Япония. СЗО предполага, че стотици хиляди души в света са били заразени с вируса на свинския грип, но повечето са леки случаи, които не са официално регистрирани. Свинският грип е силно заразно заболявaне при свинете, което се разпространява по въздушно-капков път. Предизвиква се от грипен вирус А, като грипният вирус С също може да причинява заболяване. Контролът върху инфекцията при животните се осъществява чрез използването на една от няколкото налични бивалентни ваксини. Разпространението на вируса на свинския грип сред хората е необичайно. След като заразата е преминала в човешката популация, вирусът бързо се разпространява от човек на човек по въздушно-капков път както сезонния грип. Епидемиология Възможността да се проследят епидемиите на свинския грип при хората датира от 1918 година – годината на пандемията на Испанския грип, при която се засяга една трета от населението на земята (около 500 милиона души) и смъртността достига 50 милиона души. За 1918 причината за пандемията, както и връзката на човешкия грип с вирусите на птичия и свинския грип, остава неизяснена. Първите данни за съществуването на връзка между различните грипни вируси (известни като H1N1 грипни вируси) се натрупват след 1930, когато те се изолират първоначално от свинете, а впоследствие и от хората (1). При хората инфекцията предизвикана от вируса на свинския грип варира от лека до тежка. От 2005 до януари 2009 на територията на САЩ са регистрирани 12 случая, нито един от които фатален. През 1988 в Wisconsin 32-годишна здрава бременна жена умира от пневмония като усложнение на свинския грип. Епидемията във Fort Dix, New Jersey през 1976 включва над 200 случая, част от които тежки и само един смъртен случай (2). Първият регистриран случай е при войник, който един ден след появата на пърите симптоми умира. Страхът от разпространението на инфекцията води до старирането на национална кампания, чиято основна цел е била да се имунизира цялото население. До октомври 1976 почти 40 милиона души в САЩ са ваксинирани с A/NewJersey/1976/H1N1 ваксината (ваксина срещу вируса на свинския грип) преди програмата за масова имунизация да бъде преустановена поради доказателствата за значима връзка между ваксината и развитието на синдрома на Guillain-Barrе (GBS) (3, 4). Регистрирани са 500 случая на GBS, от които 25 завършили фатално поради дихателни усложнения (5). През 2008, Nachamkin и сътр. установяват, че инокулирането на вируса на ваксиналния щам на свинския грип от 1976, както и на ваксиналните щамове от 1991-1992 и 2004-2005, в мишки води до производството на антиганглиозидни антитела (анти-GM1), които се свързват с развитието на GBS (6). Настоящата епидемия от свински грип А (H1N1) започна през март 2009 в Мексико, където заболяването се регистрира в 19 от общо 32 щата в страната (7). Въпреки че само 97 от случаите са били лабораторно потвърдени като свински грип А/H1N1 (8), общият брой на предполагаемите случаи е 1600 заболели, от които над 100 с фатален изход (9). В САЩ е регистриран само един смъртен случай (до 30 април 2009) на 23-месечно дете. За разлика от вируса на сезонния грип, повечето случаи на заболели от свински грип са млади здрави хора (7). Свинският грип се характеризира с висока заболеваемост, но ниска смъртност (1-4%). Клиничните прояви са подобни на тези на сезонния грип и протичат като остро резпираторно заболяване с поне два от следните симптома – фебрилитет, кашлица, хрема, фарингит, главоболие, отпадналост, мускулни болки, понякога гадене, повръщане и диария. Заболелите трябва незабавно да потърсят лекарска помощ. Ако е необходимо започването на антивирусна терапия, най-добре е тя да се включи до 48-ия час от началото на симптомите. Продължителността на грипната инфекция е между 4-6 дни. Болните са заразни между един ден преди началото и седем дни след изявата на клиничната симптоматика. При деца инфекцията може да протича тежко с появата на апнеи, тахидиспнея, цианоза, дехидратация, възбудимост, нарушено съзнание (12). При животните епидемии се наблюдават целогодишно. Разпространението при хората е резултат от тесен контакт със заразените животни. Вирусът, предизвикал настоящата епидемия/пандемия, е нов грипен вирус А (H1N1), който до момента не е бил идентифициран при хората и се предaва чрез контакт от човек на човек. Поради предаването от човек на човек и разпространението на инфекцията в различни държави и континенти, СЗО повиши степента на опасност на шеста, което е официално обявяване на грипна пандемия. Предварителните тестове, проведени в САЩ, показват, че във всички случаи изолираните вируси имат обща генетична характеристика. Вирусът, предизвикал настоящата епидемия от свински грип, се определя като производен на вируса на грипа. A/H1N1 и до момента не е бил идентифициран при хора и свине. Според експертите, критериите за инфекция, съмнителна за свински грип, включват поява на (13): - остро фебрилно респираторно заболяване в рамките на седем дни след близък контакт с болен с потвърдена грип A (H1N1) инфекция или - остро фебрилно респираторно заболяване в рамките на седем дни след пътуване до дестинация с потвърдени случаи на грип A (H1N1) инфекция или - остро фебрилно респираторно заболяване при човек, живеещ в регион с поне един случай на потвърдена грип A (H1N1) инфекция Ако при даден болен се подозира инфекция с вируса на свинския грип, лекуващият лекар трябва да вземе смив за лабораторно изследване и да съхранява пробата в хладилник (не във фризер). При съмнение за свински грип е необходимо своевременно да се уведомят здравните власти, за да се осигури транспортиране на пробата до лицензирана вирусологична лаборатория за диагностициране на грипния A (H1N1) вирус (14). Препоръки за лечение Лечението е симптоматично и включва режим на легло, повишен внос на течности, антипиретици, аналгетици и антитусивни средства. При тежките случаи може да се наложи венозна рехидратация. Антивирусните медикаменти също могат да се прилагат за терапия или с профилактична цел. Експертите препоръчват следните мерки при наличие на потвърдени случаи на свински грип в общността (13): Карантина в дома - Пациентите с грипоподобно заболяване (фебрилитет, хрема, кашлица) трябва да бъдат убеждавани да останат в дома си за седем дни след началото на симптомите или поне за 24 часа след възстановяването си (липса на симптоматика), при възможност и за по-дълъг период. - Болните трябва да се свържат с личния си лекар (по телефона) и да го уведомят за състоянието си преди да предприемат други мерки (посещение в кабинета, в спешна клиника или болница). - Пациентите с клиника на дихателна недостатъчност трябва незабавно да потърсят медицинска помощ. - Ако се наложи болният да напусне дома си, за да потърски медицинска помощ, той трябва да носи маска, за да намали риска за разпространение на вируса. - Когато са под карантина в дома, пациентите и техните близки трябва редовно да мият ръцете си със сапун или гел, съдържащ алкохол (с минимум 60% алкохолно съдържание). Членовете от семейството с потвърдена инфекция трябва да носят маски и в дома си. Мерки за членовете от семейството, които са контактни на болните - Да останат в дома си при първата поява на симптомите на заболяването - Да ограничат до минимум контактите си извън дома - Да изберат само един член от семейството, който да обгрижва болните Затваряне на училища и детски заведения - Препоръчва се при потвърден случай на свински грип училищата и детските заведения да бъдат затворени, като решението за това се взема от съответните власти - Продължителността на тези извънредни мерки се определя от епидемиологичната обстановка в региона - Не е препоръчително учениците и децата да се събират на групи или да контактуват при обявяване на посочените мерки - Училищата и детските заведения могат отново да бъдат отворени ако липсват нови случаи на инфекция в рамките на седем дни - Училищата и детските заведения в незасегнатите региони трябва да имат готовност за незабавно затваряне при съмнение за поява на случай на свински грип Социални събития Провеждането на състезания, концерти и други събития със събирането на много хора трябва да се избягва при потвърдени случаи на свински грип в общността. Пациенти с тежки подлежащи заболявания, при които рискът за усложнения е най-висок, трябва да избягват места, където се събират големи групи от хора. Профилактични мерки за здравните работници (15): - Изолирайте пациентите с доказана или съмнителна инфекция в единична стая - За аериране на болничните стаи е необходимо да се използват HEPA-филтри (high efficiency particulate air - HEPA) - Процедури като бронхоскопия, интубиране и обдишване трябва да се осъществяват в манипулационни със съоръжение с отрицателно налягане - Болните трябва да носят предпазни маски, когато излизат извън стаята си - Посудата на болните със свински грип трябва да се измива с вода и сапун преди да бъде използвана от други пациенти - Да се прилагат същите техники за почистване и дезинфекция, които се използват при епидемии на сезонен грип - Здравните работници трябва да почистват ръцете си със сапун и вода или дезинфектант след отстраняване на маските, ръкавиците и другите предпазни средства, както и след всеки контак със секрети на болни - Персоналът, който обгрижва болните със свински грип и лаборантите, които обработват пробите, трябва да носят предпазни средства като ръкавици, маски и очила (за предпазване на конюнктивите) - Персоналът, който извършва високорискови процедури (събиране на проби, интубиране на болни, бронхоскопия, както и кардиопулмонална ресусцитация), трябва да носи N95 респиратори за еднократна употреба (съответен размер). Посочените предпазни мерки се отнасят и за здравните работници, които имат пряк контакт с болни с доказана инфекция или със съмнение за инфекция, предизвикана от вируса на свинския грип A (H1N1) Мерки при бременни Всички бременни жени с доказана или съмнителна инфекция трябва незабавно да започнат противовирусна терапия. Терапия Данните от проведените до момента лабораторни изследвания показват, че вирусът на свинския грип A (H1N1) е чувствителен на oseltamivir (Tamiflu на Roche) и на zanamivir (Relenza на GlaxoSmithKline) (17,18). Противогрипните ваксини, прилагани в началото на грипния сезон, са неефективни за вируса на свинския грип, поради което не е препоръчително да бъдат прилагани като профилактика. Неподходящи за лечение и профилактика на свинския грип са и другите антивирусни медикаменти (amantadine, rimantadine) поради натрупаните данни през последните години за вирусна резистентност. Поддържащите терапевтични мерки (рехидратация, аналгетици, антипиретици) са неизменна част от лечебния план. Антивирусните медикаменти са показани при сигурна или съмнителна инфекция, предизвикана от вируса на свинския грип. С предимство се ползват хоспитализираните и високорисковите болни. За да бъде ефективна приложената терапия, е необходимо противовирусните медикаменти да се започнат до 48-ия час от началото на заболяването. Резултатите от няколко проучвания при болни със сезонен грип показаха, че противовирусните медикаменти могат да бъдат ефективни (намаляват смъртността и продължителността на болничния престой) и когато се приложат след 48-ия час от появата на първите симптоми. Продължителността на лечението е не по-малко от пет дни (17, 18). Противовирусните медикаменти могат да се използват и за профилактика при следните случаи: - Близък контакт (с член от семейството) с болен с доказана или непотвърдена инфекция при висок риск за усложнения (бременни, деца под пет години, възрастни над 65 години или наличие на хронично заболяване) - Ученици с висок риск за развитие на усложнения, които са били в близък контакт със съученик с доказана или със съмнение за инфекция - Пътуващи за Мексико, при които е налице висок риск за развитие на усложнения (бременни, деца под пет години, възрастни над 65 години или наличие на хронично заболяване) - Здравни работници, които не са носили предпазни средства при контакт с пациенти с доказана или със съмнение за инфекция Преекспозиционна профилактика се налага при: - Здравни работници, при които е налице висок риск за развитие на усложнения (бременни, възрастни над 65 години или наличие на хронично заболяване) - Индивиди, които не са рискови за усложнения, но на които се налага пътуване до Мексико, както и работещите в граничните пунктове на засегнатите региони Противовирусни медикаменти Те включват невраминидазните инхибитори oseltamivir и zanamivir. Oseltamivir Медикаментът инхибира вирусната невраминидаза и е ефективен срещу грипни вируси А и В. Трябва да се прилага до 48-ия час от началото на острата симптоматика. Редуцира тежестта на клиничната симптоматика и продължителността на заболяването (средно с 1.5 до 2.5 дни). Медикаментът се предлага в 30 mg, 45 mg и 75 mg капсули и като суспензия, съдържаща 12 mg/ml след разтваряне. Дозировка и лечение: - При възрастни: 75 mg два пъти дневно за пет дни; Профилактика: 75 mg дневно - Деца под три месеца: 12 mg два пъти дневно; Профилактика: Не се препоръчва - Деца между три и пет месеца: 20 mg два пъти дневно; Профилактика: 20 mg дневно - Деца от шест до 11 месеца: 25 mg два пъти дневно; Профилактика: 25 mg дневно - Деца над една година под 15 kg: 30 mg два пъти дневно; Профилактика: 30 mg дневно - Деца между 15-23 kg: 45 mg два пъти дневно; Профилактика: 45 mg дневно - Деца между 23-40 kg: 60 mg два пъти дневно; Профилактика: 60 mg дневно - Деца над 40 kg: Дозировката е като при възрастни Zanamivir Ефективен срещу грипни вируси А и В. Поради ниска бионаличност при перорално приложение се прилага чрез инхалатор (недостатък за пациенти с дихателни нарушения, особено астма и ХОББ). Клиничните проучвания сочат намаление на тежестта на симптомите в рамките на 24 часа от началото на терапията, намаление на продължителността на заболяването с около 2.5 дни и намалена нужда от приложение на антибиотици (с 28-43%). Дозировка - Възрастни: Лечение: 10 mg два пъти дневно за пет дни; Профилактика при болни в семейството: 10 mg дневно за 10 дни (да се започне до 36-ия час от контакта); Профилактика по време на епидемия: 10 mg дневно за 28 дни (да се започне до 5-ия ден от началото на епидемията) - Деца под седем години: Лечение: Не се препоръчва; Профилактика: Не се препоръчва; - Деца над седем години: Лечение и профилактика: Доза като при възрастни; Профилактика при епидемия: 12-18 години: Доза като при възрастни Допълнителни предупреждения при деца При деца и юноши до 18 годишна възраст не трябва да се прилага ацетилсалицилова киселина (включително и медикаменти, които я съдържат), поради риск за развитие на синдрома на Reye. Подходящи са paracetamol и ibuprofen. Невраминидазни инхибитори и бременност Невраминидазните инхибитори се дефинират като категория С медикаменти, за която липсват доказателства от клинични изпитвания, които да оценят риска върху плода по време на бременност. Поради това, oseltamivir и zanamivir трябва да се прилагат единствено в случаите, когато потенциалната полза надвърля вероятния риск за увреждане на плода. Засега в научната литература няма регистрирани тежки нежелани реакции при жени и техните деца, приемали невраминидазни инхибитори по време на бременност. Поради начина си на приложение (инхалиране) и по-малката системна резорбция, някои експерти препоръчват използването на zanamivir при бременни (17, 19). (КД) * Последно осъвременяване на данните е направено на 12 юни 2009 ** Подробна информация за птичия грип може да намерите в нашата Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg. Там ще прочетете следните статии, публикувани в МD 2008, брой 1/февруари: Заплашва ли ни пандемия от птичи грип? Първи потвърден случай на предаване на вируса на птичия грип от човек на човек Пепоръки на СЗО за лечение и профилактика на птичи грип при хора Използвани източници: 1. Taubenberger J., Morens D. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis 2006;12(1):15-22 www.cdc.gov/ncidod/eid 2. Bresee J. CDC Podcasts: Swine Flu. Centers for Disease Control and Prevention www2a.cdc.gov/podcasts/player.asp?f=11226 3. Roan S. Swine flu „debacle“ of 1976 is recalled. LA Times. April 27, 2009 www.latimes.com/features/health/la-sci-swine-history27-2009apr27,0,967115.story 4. CDC. Swine Flu - vaccine safety and emergency preparedness. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/vaccinesafety/emergency/swineflu.htm 5. Vellozzi C., Burwen D., Dobardzic A. et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccines in adults: background for pandemic influenza vaccine safety monitoring. Vaccine 2009;27(15):2114-20 www.elsevier.com 6. Nachamkin I., Shadomy S., Moran A. et al. Anti-ganglioside antibody induction by swine (A/NJ/1976/H1N1) and other influenza vaccines: insights into vaccine-associated Guillain-Barrе syndrome. J Infect Dis 2008;198(2):226-33 www.journals.uchicago.edu/toc/jid/current 7. World Health Organization. Influenza-like illness in the United States and Mexico. WHO Epidemic and Pandemic Alert and Response www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html 8. WHO. Influenza A(H1N1) - update 6. World Health Organization www.who.int/csr/don/2009_04_30_a/en/index.html 9. McNeil D. U.S. declares public health emergency over swine flu. New York Times. April 27, 2009 www.nytimes.com/2009/04/27/world/27flu.html?th&emc=th 10. U.S. Department of Health and Human Services. Determination that a Public Health Emergency Exists. U.S. Department of Health and Human Services www.hhs.gov/secretary/phe_swh1n1.html 11. CDC. Swine Influenza (Flu). Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/swineflu/index.htm 12. CDC. Interim Guidance for Clinicians on the Prevention and Treatment of Swine-Origin Influenza Virus Infection in Young Children. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/swineflu/childrentreatment.htm 13. CDC. Interim Guidance on Specimen Collection and Processing for Patients with Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/swineflu/specimencollection.htm 14. CDC. Guidance for Clinicians & Public Health Professionals www.cdc.gov/swineflu/guidance 15. CDC. Interim Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting. Centers for Disease Control and Preventionwww.cdc.gov/swineflu/guidelines_infection_control.htm 16. CDC. Swine Flu: CDC offers clinical guidance, WHO raises alert level again. Physician First Watch – Journal Watch http://firstwatch.jwatch.org/cgi/content/full/2009/430/1 17. CDC. Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A (H1N1) Virus Infection and Close Contacts. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/swineflu/recommendations.htm 18. CDC. Update: drug susceptibility of swine-origin influenza A (H1N1 Viruses, April 2009. MMWR. April 28, 2009;58:1-3 19. CDC. Interim Guidance - Pregnant women and swine influenza: considerations for clinicians. Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/swineflu/clinician_pregnant.htm 20. WHO. Swine Influenza Frequently Asked Questions. World Health Organization www.who.int/csr/swine_flu/swine_flu_faq_26april.pdf