Рефрактерен бронхообструктивен синдром в детска възраст



01/06/2009
При децата с рецидивираща бронхиална обструкция, със или без кашлица, резистентна на стандартното лечение, диференциалната диагноза включва: протрахиран бактериален бронхит (PBB)*, трахеобронхомалация, съдови пръстени, аспирация на чуждо тяло, гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), кистична фиброза** (CF), според доклад, представен на годишната среща на Американската колегия по алергия, астма и имунология*** (1). При диагностичното уточняване на такива пациенти са удачни едно или повече от следните изследвания: - рентгенография на бял дроб - пулс-оксиметрия - алергологични изследвания (RAST)**** - потен тест, бронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) и посявка - магнитно резонансно изобразяване (MRI) - pH-метрия на хранопровода Бронхиалната обструкция се среща при около 1/3 от кърмачетата и 1/2 от децата в училищна възраст. През първите две години от живота най-чест е острият бронхиолит, причинен от респираторно-синцитиален вирус - RSV (80% от случаите), който е със сезонна заболеваемост - пик ноември-декември. По-голяма част от пациентите имат кашлица и хрипове в продължение на няколко седмици след дехоспитализацията (постбронхиолитен синдром). Повечето от тези случаи се възстановяват напълно, но интермитентни симптоми, поради последващи вирусни инфекции, могат да персистират (2). При рецидивиращи и персистиращи респираторни симптоми често влиза в съображение диагнозата бронхиална астма (БА). Според модифицирания индекс за предсказване на БА,***** наличието на един главен или два допълнителни критерия показва голяма вероятност за развитието на персистираща БА. Главните критерии са: - БА при един от родителите - Диагностициран от лекар атопичен дерматит - Сензибилизация към един или повече въздушни алергени Допълнителните критерии са: - Алергия към яйца, мляко или фъстъци - Бронхиална обструкция извън епизодите на инфекция - Еозинофилия (еозинофили >/=4%) (3). Много важен момент е да се уточни дали бронхиалната обструкция е налице само през периодите на инфекция на горните дихателни пътища (ИГДП) или и извън тях. Кашлица без ИГДП е равностойна на БА, като нощната й изява е индикатор за по-тежко заболяване. При остри пристъпи на БА кашлицата е суха, обикновено провокирана от физическа активност и добре отговаря на бронходилататори (salbutamol, salmeterol). Според съвременните препоръки за контрол на симптомите се предпочитат инхалаторните кортикостероиди (КС) в ниски дози, а левкотриен рецепторните антагонисти (montelukast) са алтернатива при лечението на БА при деца до три години (4). КС имат добър профил на безопасност и не повлияват растежа на децата след 12-месечно приложение (5). Когато хроничната кашлица не е съпроводена с бронхиална обструкция, то е много малко вероятно да се касае за БА. Marchant и сътр. са оценили група деца с основен симптом кашлица, продължаваща повече от три седмици. При 89% тя е била влажна. Най-честата диагноза е била PBB – при 43%. Пълно възстановяване е настъпило при 22%, а БА е диагностицирана само при 4% (6). Протрахиран бактериален бронхит Диагнозата PBB влиза в съображение при кърмачета и деца с рецидивираща рефрактерна кашлица. Най-честите причинители са S. pneumoniae, H. influenzae и M.catarrhalis. Дефинитивната диагноза се поставя чрез бронхоскопия и изолиране на бактериите от бронхоалвеоларна лаважна течност. Поради ниската специфичност на изследването на гърлен секрет и с цел избягване на инвазивно изследване, удачен терапевтичен подход е провеждането на емпирична антибиотична терапия с amoxicillin/clavulanate за три седмици. Трахеобронхомалация Тя е резултат от слабост на хрущяла на трахеята и бронхите, по-често при деца до две години, като обикновено структурата се възстановява след тази възраст с нарастването на дихателните пътища. Характерен е експираторният колапс, провокиран от дихателни усилия, например плач. За разлика от астмата, настъпва подобрение по време на сън. Диагнозата се поставя клинично, но чрез бронхоскопия се вижда колапсът на дихателните пътища и се оценява тежестта на нарушението. Съдови пръстени Те се дължат на нарушение във формирането на медиастиналните съдове, като например дясна аортна дъга. Това води до притискане и стеснение на трахеята и на хранопровода. Симптомите се изявяват още през първата година от живота, а тяхната тежест зависи от вида на аномалията. Характерни прояви са стридор, диспнея, бронхиална обструкция, дисфагия, дрезгав плач, обилни секрети от дихателните пътища, аспирация. Бронхоскопията и контрастното рентгеново изследване на хранопровода са неспецифични. За поставяне на диагнозата са необходими MRI на гръдния кош или ангиография. Лечението е хирургично. Аспирация на чуждо тяло Честотата е най-висока във възрастта до три години, като се аспирира предимно храна. Клиничната изява е с внезапно появила се кашлица или брохниална обструкция, но може да има и протрахирано протичане. Характерно за обструкцията е, че е едностранна и локализирана. На ренгенографията на белия дроб понякога се вижда ателектаза. Чуждото тяло се визуализира и отстранява чрез бронхоскопия. Гастроезофагеален рефлукс ГЕР е често срещан в кърмаческа възраст. Може да се изяви с регургитации, повръщане, нощна кашлица или обструкция. В подкрепа на диагнозата е подобрението след приема на антиацид. Рефлуксът се диагностицира чрез pH-метрия на хранопровода. ГЕР и БА не са взаимноизключващи се диагнози. Лечението на рефлукса при астма благоприятно повлиява симптомите. Кистична фиброза CF се изявява с хронично белодробно заболяване с: персистираща колонизация с типични патогени (P.aeruginosa, methicillin-резистентен S. aureus - MRSA, B. cepacia), хронична кашлица, бронхиална обструкция, характерни рентгенови промени в белия дроб, назална полипоза. Гастроинтестиналните прояви съпътстват пулмоналните. Задължителен е един от следните критерии: - една или повече типични за CF фенотипни изяви - брат, сестра със CF - положителен резултат от неонталния скрининг******* плюс един от изброените по-долу: - повишени хлориди в потта (> 30 mEq/L при деца <2 години) при две изследвания - две идентифицирани CFTR мутации - абнормни назални потенциали (7) За повлияването на обструктивния синдром, освен муколитичната и бронходилататорната терапия, от изключителна важност е контролът на възпалителните белодробни тласъци със съответните антибиотици. Хинолоните са единствените средства за лечение на инфекции, причинени от Pseudomonas aeruginosa, които имат перорално приложение. Ciprofloxacin е най-често използваният медикамент от тази група при пациенти с муковисцидоза, който се съчетава с втори антибиотик, прилаган инхалаторно (colistin или tobramycin). Комбинираната антипсевдомонасна антибиотична терапия се препоръчва за намаляване на честотата на антибиотичната резистентност, като средствата трябва да имат различен механизъм на действие. При изолиране на B. сepacia, добра активност и ефективност имат meropenem, ceftazidime, сotrimoxazole. За чувствителните щамове на S. аureus се препоръчва парентерален flucloxacillin, който може да се комбинира с tobramycin. При MRSA се препоръчва интравенозното приложение на teicoplanin един път дневно. За орално лечение могат да се прилагат doxycycline или linezolid. Парентералният colistin е високо ефективен при мултирезистентни щамове на P. аeruginosa (8). (ЗВ) * PBB - protracted bacterial bronchitis ** CF - cystic fibrosis *** American College of Allergy, Asthma and Immunology **** RAST - radioallergosorbent testing ***** mAPI - Modified Asthma Predictive Index ****** Неонаталният скрининг за CF се прилага в САЩ и се основава на изследване на имунореактивен трипсиноген, който е повишен при засегнатите от заболяването Зa допълнителна информация: Диагноза и лечение на остър бронхиолит при кърмачета. МД, ноември 2007 http://mbd.protos.bg Клинично поведение при белодробни тласъци на муковисцидозата. МД, ноември 2008 Използвани източници: 1. Bradley E. Evaluation of infants and children with refractory lower respiratory symptoms. American College of Allergy, Asthma and Immunology 2008 Annual Meeting www.acaai.org/Member/Annual_Meeting/Annual+Meeting.htm 2. Bush A., Thomson A. Acute bronchiolitis. BMJ 2007;335:1037-1041 www.bmj.com/cgi/content/full/335/7628/1037 3.Castro-Rodrнguez J., Holberg C., Wright A., Martinez F. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-1406 http://ajrccm.atsjournals.org 4. Barclay L. Inhaled corticosteroids may be helpful for infants and preschoolers with asthma. Pediatrics 2009:123:e519-e525 http://pediatrics.aappublications.org/ 5. Bisgaard H. et al. Twelve-month safety and efficacy of inhaled fluticasone propionate in children aged 1 to 3 years with recurrent wheezing. Pediatrics 2004:113:e87-e94 6. Marchant J., Masters I., Taylor S. et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129:1132-1141 www.chestjournal.org 7. Grosse S., Boyle C., Botkin J. et al. Newborn screening for cystic fibrosis: evaluation of risks and recommendations for state newborn screening programs. MMWR Recomm Rep. 2004;53:1-36 www.cdc.gov/mmwr/mmwr_rr.html 8. Berlinski A., Fan L., Kozinetz C. et al. Invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure in children with cystic fibrosis: outcome analysis and case-control study. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 297–303www3.interscience.wiley.com/journal/39249/home