Prasugrel – по-ефективен от clopidogrel при пациенти със STEMI, подложени на PCI



01/06/2009
Терапията с новия антиагрегант prasugrel* редуцира в голяма степен честотата на исхемичните събития и стент тромбозите при пациенти с миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI), подложени на PCI, в сравнение със стандартна доза clopidogrel, без да увеличава риска за значимо кървене, показа анализ на резултатите от проучването TRITON-TIMI 38, публикуван в списание Lancet (1). Данните от изследването TRITON-TIMI 38** посочиха, че приложението на prasugrel (60 mg натоварваща доза и 10 mg поддържаща доза) при 13 608 пациенти с остри коронарни синдроми (ОКС) води до сигнификантно (-19%) намаление на първичния композитен показател за ефективност (сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт) в сравнение с clopidogrel (300 mg натоварваща доза и 75 mg поддържаща доза) (2). Приложението на prasugrel е свързано и със значително (-52%) понижение на честотата на стент тромбозите, в сравнение с clopidogrel. Тези ефекти са налице, както на 30-ия ден, така и на 15-ия месец от проследяването. Благоприятните терапевтични резултати, обаче, са за сметка на увеличен с 32% риск за кървене (включително значимо, масивно и животозастрашаващо) при лекуваните с prasugrel пациенти с ОКС (2.4 срещу 1.8% при clopidogrel, р=0.03). Авторите на настощото изследване (Montalescot и сътр.) са анализирали резултатите от TRITON-TIMI 38 само при пациенти със STEMI, които са 3534 души от цялата популация участници. На 30-ия ден е отчетена по-ниска честота с 32% на първичния показател за ефективност при приложение на prasugrel в сравнение с clopidogrel, като в групата на prasugrel той се е задържал по-нисък с 21% и до 15-ия месец (3). Вторичният показател за оценка (сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт или спешна реваскуларизация на таргетния съд) също е намален значимо на 30-ия ден (-25%) и на 15-ия месец (-21%) в групата на prasugrel в сравнение с clopidogrel. Терапията с prasugrel е осигурила и по-добра протекция на стент тромбозите на 15-ия месец (-42%). За разлика от резултатите от изследването върху всички пациенти с ОКС, където се отчита по-често TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) кървене при приема на prasugrel, такава зависимост не е установена при случаите със STEMI както на 30-ия ден, така и на 15-ия месец (липсва значима разлика между двете групи). Рrasugrel e бил свързан със значимо по-често TIMI кървене само при болни, подложени на CABG хирургия. Допълнителен post-hoc анализ на честотата на исхемичните събития на 15-ия месец при пациентите със STEMI е установил значими ползи от prasugrel в сравнение с clopidogrel само в групата с преден МИ. Този факт е интересен за клиницистите, защото това е най-високорисковата група, като нейната честота в общата популация с МИ е около 40%. Приложението на prasugrel превъзхожда това на clopidogrel по отношение на цялостните клинични ползи на 15-тия месец като честота на смърт, МИ, инсулт и значимо, несвързано с CABG хирургия, TIMI кървене, смятат авторите на анализа. Ограниченията на изследването са: по-малката натоварваща доза clopidogrel при STEMI - 300 mg, а не 600 mg, която е стандартна при PCI. При 72% от пациентите clopidogrel е приложен по време на PCI и само при 27% е осъществено натоварване с антиагреганта 24 часа преди процедурата. (ЗВ) * Prasugrel (Efient в Европейския съюз и Effient в САЩ, Eli Lilly) е трета генерация тиенопиридин, който предизвиква висока степен на тромбоцитна инхибиция, дори при пациенти, преценени като резистентни на clopidogrel (http://newsroom.lilly.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=366955). Медикаментът осъществява своя ефект след свързване с P2Y12 рецепторите на тромбоцитите. Efient е одобрен от ЕMEA да се прилага в комбинация с Aspirin за превенция на атеротромботичните събития при пациенти с OKС, подложени на PCI (www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-en1.pdf). През февруари 2009 Европейската комисия разреши неговата продажба в страните от ЕС. До средата на тази година се очаква да стартира проучването TRILOGY ACS, което ще изследва допълнително профила на безопасност на prasugrel в сравнение с clopidogrel при пациенти с ОКС. Това изследване се очаква да приключи през 2010 година. Рrasugrel е по-мощен и бързодействащ тиенопиридин (постига по-високо ниво на тромбоцитна инхибиция) от clopidogrel, поради което се смята за подходяща алтернатива. ** Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel За допълнителна информация: Антитромботична терапия при NSTEMI. Кардио Д, брой 2, 2008 http://mbd.protos.bg Prasugrel или clopidogrel при остри коронарни синдроми? МД, февруари 2008 Използвани източници: 1. Montalescot G., Wiviott S., Braunwald E., et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2009; 373:723-31 www.thelancet.com 2. Wiviott S., Braunwald E., McCabe C. et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. NEJM 2007, 357 (20): 2001-2015 http://content.nejm.org 3.O'Riordan M. STEMI patients in TRITON-TIMI 38: Prasugrel bests clopidogrel without bleeding risk. Heartwire, March 2009 www.medscape.com/viewarticle/588869