Поведение и лечение при инфекции на уринарния тракт



01/06/2009

Инфекциите на уринарния тракт (UTI) са едни от най-често диагностицираните заболявания от гинеколози, уролози и други специалисти като 50%-60% от жените съобщават поне веднъж през живота си за симптоми на UTI. Около 10-30% от случите на остър пиелонефрит налагат хоспитализация (1).

UTI са причина за повече от шест милиона посещения при лекари годишно (данни само за САЩ), като усложнениятa, свързани с тях, са структурни и функционални промени в засегнатите органи.

Диагностицирането на инфекциите на долните пикочни пътища – цистит и уретрит, обикновено е клинично, базиращо се на дизурия, често и мъчително уриниране с отделяне на малки порции урина, тежест или болка над симфизата, а понякога и в кръста.

Изследването на урината и уринният седимент обикновено показват наличие на бактерии, левкоцити и епителни клетки, нискостепенна протеинурия. Промени в пълната кръвна картина рядко се установяват.

Инфекциите на горния уринарен тракт и острият пиелонефрит често се асоциират с фебрилитет, дизурия, спешни позиви за уриниране, супрапубична болка и болки в лумбалната област.

При изследване на уринния седимент се откриват бактерии, левкоцити и епителни клетки, цилиндри, а протеинурията може да достигне до 3 g/24 часа. При микробиологично изследване на стерилна урина се изолират микробните причинители. Установяват се отклонения и в лабораторните показатели на кръвта като ускорена утайка, завишен брой левкоцити и повишени стойности на С-реактивния протеин (CRP).

При неусложнени инфекции, уринната култура (златният стандарт за диагностициране на бактериурията и цистита) не се налага да се провежда, тъй като тези инфекции се повлияват добре от наличните разнобразни антибиотични терапии. Микроскопският уроанализ с цел идентифициране на пиурията често улеснява диференциалната диагноза.

При болни с усложнени инфекции (при пациенти със захарен диабет, анатомични малформации, предходни урологични интервенции, нефролитиаза, имунен дефицит и бременни жени) или рекурентни инфекции, дефинирани като три инфекции, документирани чрез урокултура в рамките на една година или поне две UTI в рамките на шест месеца, се препоръчва провеждане на микробиологично изследване на урината.

Рецидивиращата инфекция с един и същи бактериален щам изисква допълнителни образни изследвания на горните и долните пикочни пътища с цел установяване на аномалии (уретрален дивертикул, цистоцеле, папиларна некроза). Пациентите с усложнени инфекции на уринарния тракт изискват по-интензивна антибиотична терапия, включително дългосрочна профилактика и посткоитално лечение.

За да се предотврати прогресията към пиелонефрит и свързаните с него усложнения, инфекциите, свързани с трансуретралната катетеризация или бременност, трябва да бъдат прецизно лекувани.

Около 80% от бактериалните изолати са Грам-негативни бактерии от семейство Enterobacteriaceae – Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus и Serratia. Друг често срещан Грам-отрицателен микроорганизъм е Pseudomonas. Най-често изолираните Грам-положителни патогени на UTI са Staphylоcoccus epidermidis, S. aureus, S. agalactiae, S. saprophyticus и Enterococcus.

Пациентите с неусложнени инфекции обикновено се повлияват добре от почивка, хидратация и краткосрочно приложение на аналгетични средства като phenazopyridine, който има локален обезболяващ ефект върху лигавицата на уринарния тракт. Рhenazopyridine трябва да се избягва при пациенти, които са алергични към сулфонамиди.

Ограничени данни сочат, че сокът от червена боровинка намалява адхезията на бактериите към мукозата на пикочни мехур и предпазва от развитието на цистит.

Препаратът Uronat*, който е балансирана комбинация от растителни екстракти (енчец, бреза и коприва) също се свързва с противовъзпалителен, диуретичен, антибактерален и спазмолитичен ефект при инфекции на пикочните пътища и бъбречнокаменна болест.

При избор на антибиотик трябва да се има предвид, че идеалното антибактериално средство е това, което достига по-висока концентрация в пикочния мехур отколкото в околните тъкани като вагина и дебело черво.

Някои често използвани антибиотици водят до промени в нормалната вагинална флора и до развитието на гъбичен вагинит, наблюдаван при 25% от пациентките, лекуващи се с аmpicillin, и при 80% от приемащите tetracycline.

Макролидният антибиотик nitro-furantoin, който не достига сигнификантни нива в серума, има висока активност срещу E. coli, Грам-позитивни коки и много Грам-негативни бактерии. Страничните му действия върху вагиналната флора са незначителни. Медикаментът не е ефективен срещу повечето щамове на Proteus, някои щамове Enterobacter и Klebsiella. Препоръчва се курса на лечение с nitrofurantoin да бъде седем дни, а не три дни.

Въпреки че trimethoprim/sulfamethoxazole се прилага два пъти дневно, комбинираният препарат има умерен ефект върху чревната и вагиналната флора, но 39% от щамовете на E.coli, отговорни за придобитите в общността UTI, са резистентни към този медикамент. Установено е, че тридневният курс trimethoprim/sulfamethoxazole е по-ефективен от тридневния курс nitrofurantoin.

Хинолоновите деривати като сiprofloxacin и останалите флуорохинолони са високоефективни срещу Грам-негативни бактерии, като имат по-добро покритие срещу P. aeruginosa и Грам-позитивните бактерии. Някои от хинолоните имат форми на интравенозно приложение.

Най-големият проблем на тази група химиотерапевтици е повишаващата се флуорохинолонова резистентност, както и високата им цена, което ограничава тяхното приложение. Средствата са противопоказани при бременност, кърмене и възраст под 18 години. При жени в репродуктивна възраст лечението с хинолони трябва да се прилага само при сигурна контрацепция.

Диагнозата и лечението на неусложнения остър цистит са относително лесни, докато усложнените и рекурентни инфекции изискват по-специализирани изследвания и терапия.

При лечение на изявила се за първи път UTI или нечеста инфекция се препоръчват тридневни антибиотични курсове, за които е установено, че са по-ефективни от режимите с еднократна доза и обикновено са еднакво ефективни със седемдневните курсове, с по-малко странични ефекти и по-добър комплаянс от страна на пациентите.

Лечението с еднократен прием има по-голяма честота на терапевтичен неуспех и по-ниска ефективност при недиагностицирани усложняващи фактори като захарен диабет, бременност и анатомични аномалии.

За начална терапия на неусложнен остър бактериален цистит се препоръчва тридневен курс с trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP-SMX), който води до ерадикация над 90%. При резистентност, надвишаваща 15-20%, или при случаи с усложнен цистит, могат да се използват другите изброени химиотерапевтици/антибиотици (флуорохинолони или 7-дневен курс с nitrofurantoin).

При рекурентни UTI (при 22% от жените с инфекции на пикочните пътища) се препоръчва продължителна профилактика. Подходящи профилактични режими са с nitrofurantoin, norfloxacin, ciprofloxacin, trimethoprim, trimethoprim/sulfamethoxazole, като на всеки 6-12 месеца трябва да се прави оценка за необходимостта от продължаване на терапията.

Въпреки че асимптомната бактериурия обикновено не изисква антибиотично лечение, то се препоръчва при бременни жени, пациенти, инфектирани с Proteus, и болни с лош контрол на диабета.

По време на бременност, UTI и асимптомната бактериурия трябва да бъдат лекувани със седемдневен курс penicillin/cephalosporin или nitrofurantoin. Хинолоните и тетрациклините са противопоказани.

Терапията с trimethoprim/sulfamethoxazole трябва да се избягва през първия триместър на бременността, тъй като медикаментът е антагонист на фолиевата киселина. Той не трябва да се прилага и на термин, тъй като сулфонамидите окупират билирубин-свързващото място на албумина и индуцират билирубинова токсичност при новородените. Лечението с trimethoprim/sulfamethoxazole е допустимо и ефективно през втория триместър на бременността.

При UTI, свързани с трансуретрална катетеризация, се препоръчва 10-14-дневен антибиотичен курс. (КП)

* Uronat е комбиниран продукт, повлияващ благоприятно заболяванията на отделителната система – бъбречнокаменна болест, подагра, остри и хронични инфекции на пикочните пътища: цистит, уретрит, пиелонефрит

Използвани източници:

1. Rahn D. Urinary tract infections: contemporary management. Urol Nurs. 2008;28:333-41 http://www.suna.org