Нови препоръки за диагностициране и лечение на синдрома на лесно раздразнимото черво



01/06/2009

Американската колегия по гастроентерология* актуализира указанията си за епидемиологията, диагностичните подходи и терапевтичните възможности при синдрома на лесно раздразнимото черво (IBS) (1).

Етиологията на IBS е многофакторна и вероятните механизми за възникване на заболяването са свързани с генетична предизпозиция, възпаление, инфекции, стрес, както и със серумното ниво на серотонина.

Критерии за диагностициране на IBS са постоянни или рецидивиращи оплаквания в продължение най-малко на три месеца:

– коремна болка, която се облекчава след дефекация или е свързана с промяна в честотата на изхожданията и консистенцията на изпражненията

– променлив тип дефекация през най-малко 25% от времето

Два или повече от следните симптоми:

– променена честота на изхожданията

– променена консистенция на изпражненията (твърди или кашави/воднисти)

– нарушен пасаж (затруднен или ускорен)

– чувство за недоизхождане

– слуз в изпражненията

– метеоризъм

Висцералната хиперсензитивност е известен патофизиологичен механизъм при синдрома. Повишената чувствителност е резултат от стимулацията на вътрешните сензорни рецептори, на периферната и на централната нервна система.

Аферентните сензорни неврони в червата освобождават субстанция Р и пептид, свързан с гена за калцитонин (calcitonin gene-related peptide – CGRP), които играят ролята на трансмитери в организма. Съществуват няколко типа сензорни рецептори в чревните неврони (механорецептори, хеморецептори, терморецептори и рецептори за болка), чиито стимулации са отговорни за симптомите на заболяването.

Механорецепторите могат да бъдат стимулирани от повишеното налягане в чревния лумен, а така също и от възпалението. Хеморецепторите се стимулират от серотонин, холецистокинин, неврокинини и други биологично активни субстанции. Доказана е връзката между автономната дисфункция при пациенти с IBS и диария, асоциирани с адренергични нарушения, както и IBS с констипация, асоциирани с холинергични нарушения.

Серотонинът (5-хидрокситриптамин 5-НТ) играе важна роля за интестиналната перисталтика, секреторната активност и висцералната сензорна сигнализация. Той е важна връзка между централната нервна система и интестиналната нервна система чрез парасимпатикусовите и симпатикусовите аферентни и еферентни нерви.

Известни са 14 типа серотонинови рецептори, като най-добре познатите подтипове са 5-HT1, 5-HT3 и 5-HT4 (5-HT1 отговарят за повишената стомашна акомодация, 5-HT3 модулират транзита, тонуса на червата, сетивността и тяхната секреция, 5-HT4 медиират стомашната акомодация, транзита и сетивността на гастроинтестиналния тракт).

Променените нива на серотонина са в резултат на повишен синтез или освобождаване, или на неадекватно залавяне и инактивиране. Скорошни проучвания показаха, че промяна на 5-НТ сигнализацията води до чревни разстройства. Високите нива на серотонина стимулират гастроинтестиналния транзит и са регистрирани при IBS с диария поради активирането на 5-НТ3 и 5-НТ4 рецепторите (2).

Лечението на IBS трябва да бъде насочено към модулация на периферните и централните болкови механизми, като по този начин се подобряват симптомите и качеството на живот на пациентите.

Въз основа на поредица от систематични прегледи за оценка на надежността на различните диагностични изследвания и ефикасността на наличните терапевтични средства за IBS, ACG препоръчва:

– При младите пациенти без алармиращи симптоми, IBS може да се диагностицира клинично без да са необходими допълнителни лабораторни изследвания. Препоръчват се серологични тестове за целиакия при някои пациенти, особено при случаите с преобладаваща диария или със смесен тип диария-запек IBS

– При пациенти над 50 години и при тези с алармиращи симптоми (гастроинтестинално кървене, хронична тежка диария, необясним фебрилитет, персистираща болка в десния горен или долен квадрант на корема и фамилна анамнеза за хроничен улцерозен колит или болест на Crohn) се препоръчва провеждането на фиброколоноскопия

– Независимо от малкото налични данни е доказано, че индийският живовляк (Psyllium) облекчава общите симптоми, а маслото от мента (peppermint oil) повлиява коремната болка за кратък период от време при IBS

– Въпреки че данни от проучвания показват, че някои пробиотици могат да бъдат ефективни за облекчаване на общите симптоми при IBS, са необходими повече изследвания преди препоръчването им

– Антидиарийните средства като loperamide** намаляват броя на дефекациите, но не повлияват коремната болка или някои от другите симптоми при IBS

– При пациенти с тежка диария, неповлияващи се от стандартната терапия, се препоръчва 5-HT3 антагонистът alosetron***, като потенциалният риск за тежка констипация и исхемичен колит при неговата употреба трябва винаги да бъде съобразяван в хода на терапията

– 5-HT4 агонистът tegaserod**** е ефикасен за облекчаване на коремната болка и констипацията при пациенти с IBS, поради неговите прокинетични и антиноцицептивни действия (намалява висцералната хиперсензитивност чрез блокиране на патологичната сензорно-аферентна стимулация водеща до болка)

При жени с преобладаващ симптом диария или смесен тип диария-констипация IBS, tegaserod ефективно намалява общите симптоми на синдрома, но се свързва с повишаване на диарията в 1-2% от случаите както и със сериозни сърдечносъдови инциденти при 0.11% от пациентите

– Трицикличните антидепресанти, които са невромодулатори и са с аналгетичен ефект, могат да се използват при лечението на болка и стресов фактор при IBS

– При пациенти с диария могат да се прилагат неабсорбиращи антибиотици

– lubiprostone***** е бицикличен мастен метаболит на простагландин Е1, който може да се прилага за лечение на хронична констипация. Медикаментът активира хлоридните канали тип 2 на ентероцитите, което води до повишаване на секрецията на интестинални течности и на честотата на изхожданията. (КП)

* American College of Gastroenterology (ACG)

** loperamide е регистриран в Бългапия (www.bda.bg) като Diarostad на Stada; Imodium на Janssen-Cilag, Lopedium на Hexal

*** alosetron (Lotronex) на GlaxoSmithKline

**** tegaserod (Zelmac) на Novartis

***** lubiprostone (Amitiza) на Sucampo Pharmaceuticals и Takeda Pharmaceuticals (www.amitiza.com)

Изплзвани източници:

1. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104(suppl 1):S1-S35 http://www.nature.com/ajg/index.html

2. Павлова К. Новости за синдрома на лесно раздразнимото черво. МД 2006; Бр. 9 (ноември) http://mbd.protos.bg