CABG или PCI?



01/06/2009

Аортокорнарният байпас e по-ефективен от перкутанната коронарна интервенция (PCI) и остава терапия на избор при болни с триклонова коронарна болест или стволова стеноза, тъй като води до по-ниска честота на сърдечни и мозъчносъдови събития, показаха резултатите от проучването SYNTAX, публикувани в New England Journal of Medicine (1).

Аортокоронарният байпас (coronary-artery bypass grafting – CАBG) е въведен през 1968 година и оттогава е стандартен метод на терапия при симптомни болни с коронарна болест на сърцето (КБС). Напредъкът в коронарната хирургия (off-pump CABG, по-малки инцизии, използване на артериални графтове, подобрени постоперативни грижи) намали заболеваемостта, смъртността и оклузията на графтовете.

Перкутанната коронарна интервенция е въведена за първи път през 1977 година (2). Усъвършенстването на техниката и нарастването на опита на кардиолозите доведе до възможност за лечение на комплексни лезии и на болни с анамнеза за значими сърдечни заболявания при рискови фактори за КБС.

Различни проучвания, сравняващи PCI и CABG (ARTS I, MASS II, ERACI, AWESOME), показват еднаква степен на преживяемост, но по-чести реваскуларизации на петата година от процедурите при пациенти с поставени метални стентове. Според други изследвания (SOS), хирургичната реваскуларизация се свързва с по-висока преживяемост.

Данните от рандомизирани, контролирани проучвания, сравняващи медикамент-отделящи стентове (DES) и метални стентове, показват значима редукция при DES на повторните интервенции при еднакви показатели за смъртност и миокарден инфаркт. Това доведе до по-широкото приложение на PCI с DES при болни с комплексни коронарни лезии.

Според съвременните указания, CABG остава терапия на избор при тежка коронарна болест на сърцето, включително за пациентите със сигнификантна стволова стеноза и триклонова коронарна болест. На този етап липсва достатъчно информация от рандомизирани проучвания за ефекта от PCI в тази група.

В проучването SYNTAX е оценена оптималната реваскуларизация при пациенти с нелекувана стволова стеноза на лява коронарна артерия или триклонова коронарна болест с цел да се дефинира популацията, при която само една от процедурите ще бъде ефективна.

Включени са 1800 пациенти, рандомизирани на две групи – 897 с CABG и 903 с PCI с DES. Първичната крайна точка е композитният критерий за сърдечни и мозъчносъдови събития – смърт, инсулт, миокарден инфаркт и повторна реваскуларизация – 12 месеца след началото на рандомизацията.

Всички пациенти са били лекувани с намерение за постигане на пълна реваскуларизация на засегнатите съдове. Хирургичната техника за CABG, стентирането с DES и последващата антитромбоцитна терапия са извършени според клиничната практика в съответния център на проучването.

Резултатите показват, че честотата на първичния критерий е значително по-висока в групата с PCI, отколкото след лечение с аорто-коронарен байпас (17.8 срещу 12.4% за CABG; p=0.002), главно поради значително по-големия брой повторни реваскуларизации (съответно 13.5 и 5.9%, р<0.001). (ОИ)

Използвани източници:

1. Serruys P., Morice M., Kappetein A. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. NEJM 2009 http://www.content.nejm.org

2. Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;1:263-263 http://www.thelancet.com