Антибиотична профилактика при гинеколо-гични операции



01/06/2009

Нови указания на American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) за антибиотична профилактика при гинекологични операции бяха публикувани през май в списание Obstetrics and Gynecology (1).

Гинекологични операции в областта на влагалището могат да се усложнят с аеробни и анаеробни инфекции, а наличието на бактериална вагиноза може да увеличи значително риска за целулит на влагалищния чукан след хистеректомия.

Оперативни интервенции в областта на ендоцервикса могат да преразпределят патогенни микроорганизми в ендометриума или маточните тръби. Такива инфекции са редки, но често се развиват след прекарана тазова възпалителна болест.

Системната антибиотична профилактика е базирана на схващането, че наличието на антибиотици в тъканите увеличава естествените защитни механизми на организма срещу бактерии, инокулирани в оперативните рани.

Инфекцията на оперативните рани е най-честото хирургично усложнение, което се среща при около 5% от пациентите. Състоянието е свързано с удължен болничен престой и увеличени болнични разходи.

Въпреки че селективното използване на антибиотична профилактика представлява значим напредък в инфекциозния контрол, масовото й прилагане води до развитие на резистентни бактериални щамове.

При избора на антибиотична профилактика трябва да се предпочитат широкоспектърни медикаменти, с ниска токсичност и доказана безопасност, които не се използват рутинно за лечение на тежки инфекции и могат да постигнат висока концентрация в местата на хирургична интервенция.

Цефалоспорините са средство на избор при повечето оперативни процедури, поради широкия им спектър на действие и ниската честота на неблагоприятни странични ефекти и алергични реакции.

Cefazolin 1 g се прилага най-често за антибиотична профилактика поради своите относително продължителен полуживот (1.8 часа) и ниска цена. Резултати от клинични проучвания доказаха, че той е еднакво ефективен с другите цефалоспорини и има подобрена in vitro активност срещу анаеробни микроорганизми.

Препоръки за антибиотична профилактика при гинекологични операции:

1. Ниво на препоръки А:

– при хистеректомия се препоръчва еднократна предоперативна антибиотична доза

– при поставянето на интраутеринни системи антибиотична профилактика не е наложителна

– при аспирационен кюретаж се прилага антибиотична профилактила

– при диагностична лапароскопия не се прилага антибиотична профилактика

2. Ниво на препоръки В:

– хистеросалпингография може да се извърши без антибиотична профилактика при пациентки без данни за тазова възпалителна болест; антибиотична профилактика се използва ако при хистеросалпингография се установят дилатирани маточни тръби

– рутинна антибиотична профилактика не се препоръчва при хистероскопски операции

– при пациентки с анамнеза за алергия към penicillin, която не е медиирана от имуноглобулин Е (IgE), е приемлива антибиотичната профилактика с цефалоспорини

– при пациентки с планирана хистеректомия е необходимо предоперативното лечение на бактериалната вагиноза (ако е налице такава)

3. Ниво на препоръки С:

– при експлоративна лапаротомия не се препоръчва антибиотична профилактика

– при анамнеза за тазова възпалителна болест или увреждане на маточните тръби, антибиотична профилактика се прилага при трансцервикални процедури (хистеросалпингография, хромопертубация и хистероскопия)

– преди извършването на уродинамично изследване, пациентките трябва да се проследят за бактериурия или инфекции на уринарния тракт чрез урокултура. При позитивен тест се налага антибиотично лечение.

При необходимост, антибиотиците могат да се прилагат непосредствено преди оперативната интервенция/манипулация, като за по-продължителните случаи се прилага допълнителна доза на интервал 1-2 пъти полуживота на медикамента; за cefazolin това означава след три часа оперативно време.

Дозировката на антибиотика трябва да се увеличи при индекс на телесна маса >35 kg/m2; за cefazolin това означава повишение на дозата от 1 на 2 g. Cefazolin е най-често използван за антибиотична профилактика, като засега липсват данни кой режим е най-ефективен за превенция на инфекции след хистеректомия.

Пациентки с бактериална вагиноза трябва да се лекуват предоперативно с metronidazol за период от поне четири дни, включващи и постоперативния период. Наличието на дилатирани маточни тръби увеличава риска за тазова възпалителна болест след хистеросалпингография, поради което жените трябва да получат doxycycline 100 mg два пъти дневно за период от пет дни след процедурата.

Резултати от клинични проучвания сочат, че антибиотичната профилактика е от полза при аспирационен кюретаж или индуциран аборт при пациентки с анамнеза за тазова възпалителна болест. Най-ефективната и най-евтината профилактика за аборт е doxycycline 100 mg един час преди процедурата, последван от 200 mg след процедурата.

Наличието на бактериурия трябва да се лекува преди извършването на уродинамично изследване, като лекарите трябва да обмислят антибиотична профилактика за периода, когато пациентките са с уретрален катетър.

Цефалоспорините трябва да се избягват при пациентки е пеницилинова алергия по механизма на непосредствената свръхчувствителност (най-тежката алергична реакция). Като алтернатива за антибиотична профилактика могат да се използват metronidazol, clindamycin и хинолонови антибиотици. (ИТ)

Извод за клиничнатапрактика:

– Текущите стандарти препоръчват антибиотична профилактика при хистеректомия, хистеросалпингография и индуциран аборт, но не и при оперативна лапароскопия, рутинна хистероскопия или поставяне на интраутеринна система

Използван източник:

1. ACOG Practice Bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113: 1180-1189 http://journals.lww.com/greenjournal