Терапия на мигрената в детска възраст



01/05/2009
  Новите образни методи за изследване на ЦНС като магнитно резонансно изобразяване (МРИ, MRI) и позитронно-емисионна томография (ПЕТ, PET), както и идентифицирането на генетичните нарушения при фамилните форми на мигрена (хромозоми 19p13 и 1q23) позволиха да се изяснят точните патофизологични механизми при този вид главоболие. Мигрената е комплексно заболяване, при което вазоконстрикцията, провокирана от определени стимули, се последва от вазодилатация и промени в йонните канали в ЦНС. Наблюдава се агрегация на тромбоцити, левкоцити и лимфоцити и отключване на „възпалителна каскада” с повишено отделяне на серотонин и глутамат - невротрансмитери, които повишават болковата чувствителност. Вазоконстрикцията в ЦНС провокира компенсаторна вазодилатация с нарастване на кръвотока. От друга страна, първоначалната вазоконстрикция може да се последва от намалени кръвоток и невротрансмитерна активност, което да доведе до появата на аура. При девойките, относителното понижаване на естрогените по време на менструация, както и промените в йонните канали по време на пременструалната фаза, се явяват основните отключващи фактори на менструалната мигрена. Момичетата, използващи хормонална контрацепция, съобщават за намаляване на пристъпите. В единични случаи се съобщава за развитие на мозъчни исхемични инциденти като възможен нежелан ефект на хормоналната терапия. Целта на лечението при мигрена е да се намали честотата и тежесттта на пристъпите; да се подобри качеството на живот на децата; да се редуцира приложението на медикаментите в острата фаза, както и да се избягва използването на медикаменти без значим терапевтичен ефект при дадения пациент. Лечението е индивидуално, като изборът се базира на клиничната картина, наблюдавания терапевтичен ефект, предпочитанията на болния. Лечението може да се раздели в четири категории: 1. Нефармакологични възможности 2. Медикаментозна терапия 3. Поведенчески интервенции 4. Комплементарна и алтернативна медицина Пацентите с мигрена трябва да водят дневник, в който да отбелязват пристъпите, тяхната интензивност и продължителност, възможните провокиращи фактори, както и повлияването от приложеното лечение. Нефармакологични възможности Те включват редовен нощен сън между осем и 10 часа, спазването на определен хранителен режим (три основни хранения и две закуски, избягване на консумацията на възможни провокиращи храни като шоколад, цитруси, сирена, кисело мляко, натриев глутамат, аспартам, алкохол, кафе и избягване на неадекватна хидратация) и активен двигателен режим (минимум 30 минути аеробно физическо натоварване три до седем пъти седмично. Пациентът с мигренозен пристъп трябва да бъде поставен на легло в затъмнена и тиха стая. Сънят е най-доброто антимигренозно лечение (2). Медикаментозна терапия Тъй като липсват достатъчно рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания, до момента няма одобрен медикамент от американската FDA за лечение на мигренозен пристъп при деца (всичките медикаменти за терапия или за превенция на мигрената са одобрени само при възрастни над 18 години). Въпреки това, нестероидното противовъзпалително средство (НСПВС) ibuprofen* е ефективно за повлияване на острата болкова симптоматика и се прилага за лечение на мигренозен пристъп при деца. В Европа, включително в България, се използва и аналгетикът раracetamol**. Няма статистически значима разлика между ibuprofen и раracetamol (acetaminophen) по отношение на терапевтичния им ефект при мигренозен пристъп. Единственият представител на триптаните (5-хидрокситриптамин рецепторни агонисти, 5HT1, серотонинови агонисти), който е одобрен за приложение при подрастващи на възраст от 12 до 17 години в Европа е sumatriptan под формата на назален спрей*** за лечение на остра форма на мигрена със или без аура. Пероралната форма на sumatriptan е по-малко ефективна при деца, отколкото при възрастни, поради което не трябва да се използва. Sumatriptan (подобно на всеки серотонинов агонист) е противопоказан да се прилага със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или с инхибитори на обратното захващане на серотонина/нораденалина поради опасност от развитие на животозастрашаващото състояние серотонинов синдром. При деца не се препоръчва използването на антиеметици, особено при момичета и при пациенти с тегло под 10 kg, поради повишения риск за екстрапирамидна симптоматика като нежелана лекарствена реакция. Профилактика на пристъпите Целта на превантивното лечение на мигрената е да се намали честотата, продължителността и тежестта на пристъпите и да се подобри качеството на живот на пациентите. Тя трябва да се започне, когато пристъпите са повече от четири месечно или когато са толкова тежки, че нарушават всекидневната дейност на болния. За да се избегнат нежеланите реакции се започва с най-ниската възможна доза, която постепенно се повишава при липса на ефект. Нито един от медикаментите за профилактика на мигрената, включително topiramate, не е официално одобрен от FDA за приложение при деца и юноши. Данните от рандомизирано, контролирано проучване, показаха че topiramate намалява честотата и тежестта на мигренозните пристъпи при деца на възраст от 12 до 17 години (4). Прилаган в доза 100 mg (50 mg два пъти/ден), за период от 12 седмици медикаментът е редуцирал броя на пристъпите с най-малко 50% при 83% от пациентите. Aнтиконвулантът (в доза 2-3 mg/kg/ден) може да се използва за профилактика на мигрената при юношеска популация поради добър профил на ефективност, безопасност и поносимост, смятат и авторите, провели анализ на публикуваните данни от рандомизирани контролирани проучвания (5). Поведенчески интервенции Включват техники за релаксация (прогресивна мускулна релаксация, техники за диафрагмено и дълбоко дишане). Препоръчват се при деца над седем години с тежко, интензивно, инвалидизиращо главоболие. Комплементарна и алтернативна медицина Растенията (Tanacetum parthenium, Ginkgo biloba, Valeriana officinalis), магнезият и витамините (рибовлавин) се използват често в терапията на мигрената. От тях единствено Тanacetum parthenium (моминска вратига) е демонстриралa ефективност при профилактика на главоболието в едно проучване при възрастни, но механизмът на действие остава неизвестен. Все още липсват данни от доказателствената медицина за ефективността на хипнозата, акупунктурата, хипербарната оксигенация, транскутанната електростимулация като част от терапията на острите мигренозни пристъпи или като част от профилактиката им в детска възраст. (КД) Изводи - Мигрената засяга 3 до 10% от децата и 20% от юношите - Диагнозата на мигрената при деца и подрастващи е комплексна и се основава на прецизната анамнеза и физикалния преглед - Ограничен брой медикаменти са официално одобрени за лечение на мигрената при деца. Необходимо е стриктно мониториране за наличие на евентуални нежелани лекарствени ефекти. * ibuprofen (Nurofen, Nurofen Migraine Pain – при деца над 12 години www.bda.bg/bdias/20093s.pdf) ** раracetamol (Panadol www.bda.bg/bdias/10361s.pdf) *** sumatriptan nasal spray (Imigran nasal spray) Използвани източници: 1. Gunner K., Smith H., Ferguson L. Practice guideline for diagnosis and management of migraine headaches in children and adolescents. J Pediatr Health Care 2008; 22(1): 52-59 http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymph 2. www.webmd.com/migraines-headaches/migraines-in-children 3.Callenbach Р., Pels L., Mulder P. at al for the SUM30042 Trial Group. Sumatriptan nasal spray in the acute treatment of migraine in adolescents and children. European Journal of Paediatric Neurology, 2007, 11( 6): 325-330 www.sciencedirect.com/science/journal/10903798 4. Lewis D., Winner P., Saper J. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of topiramate for migraine prevention in pediatric subjects 12 to 17 years of age. Pediatrics 2009, 123(3):924-34 http://pediatrics.aappublications.org/contents-by-date.0.dtl 5. Ferraro D., Trapani G. Topiramate in the prevention of pediatric migraine: literature review. J Headache Pain 2008, 9: 147-150 www.springerlink.com/content/w4727q4527031603/fulltext.pdf