Съвременни препоръки за профилактика на ревматичната болест



01/05/2009
Актуализирани препоръки за превенция на ревматичната болест (РБ) на American Heart Association (AHA) бяха публикувани през април в списание Circulation (1). Документът предствлява ревизия на указанията от 1995 година и е предназначен за общопрактикуващи лекари, педиатри, ревматолози и кардиолози. Първичната превенция на РБ се осъществява чрез своевременна диагноза и адекватно антибиотично лечение на причинен от бета-хемолитични стрептококи група А (GABHS) тонзилофарингит Симптомите на стрептококовия фарингит са неспецифични: липса на кашлица, увеличени и болезнени предни шийни лимфни възли, повишена температура (над 38 градуса С), увеличени тонзили с ексудация. За диагнозата е необходимо микробиологично или серологично потвърждение: - Ако GABHS фарингит е суспектен, то тогава се провежда бързият имунен тест за откриване на стрептококов антиген група А (rapid antigen detection testing - RADT) - При положителен резултат е показано антибиотично лечение - При отрицателен RADT се изследва гърлен секрет - Нито посявката, нито RADT могат да отдиференцират пациентите с GABHS инфекция от здравите носители - Повишените титри на антистрептококовите антитела (AST)* са от полза за доказване на предхождаща GABHS инфекция при пациенти, които са суспектни за РБ (наличието на AST показва прекарано неотдавна, а не настоящо имунологично явление) Първична профилактика: - Средство на първи избор е penicillin (перорален penicillin V или интрамускулен benzathine penicillin) - Препоръчваната доза на penicillin V (phenoxymethylpenicillin) е два пъти дневно по 250 mg за деца с тегло </=27 kg и два до три пъти дневно по 500 mg при пациенти над 27 kg - Лечението трябва да продължи поне 10 дни, независимо от повлияването на симптоматиката още в началото - Еднократният дневен прием на amoxicillin (50 mg/kg дневно, максимум 1000 mg) за 10 дни е също толкова ефективен, колкото и penicillin (2) – за допълнителна информация, четете в рубрика Отоларингология - Интрамускулният benzathine penicillin G (600 000 UI при тегло до 27 kg, 1 200 000 UI при тегло над 27 kg) е подходящ за пациенти, които вероятно няма да изпълняват предписаното перорално лечение, както и за такива с лична и фамилна анамнеза за РБ. Страничните реакции след инжектиране на benzathine penicillin G са редки, но в някои случаи могат да се изявят подобно на серумна болест (температура, ставни болки) и погрешно да се приемат за РБ - При пациенти с пеницилинова алергия (penicillin allergy - PА) се препоръчва 10-дневен перорален курс с тясноспектърен цефалоспорин (cefadroxil, cephalexin), clindamycin, макролиди (clarithromycin или erythromycin за 10 дни, или azithromycin за пет дни) – за допълнителна информация, четете в рубрика Алергология - Cулфонамиди, sulfamethoxazole/trimetoprim не са подходящи поради неефективна ерадикация на GABHS - Изследването на гърлен секрет два до седем дни след приключване на лечението е показано само при персистиране на симптомите и при анамнеза за РБ - Ако при пациентите с оплаквания след завършване на антибиотичния курс отново се изолира GABHS, е необходимо продължаване на лечението; допустими са следните варианти: прием на същия антибиотик, приложение на алтернативно перорално средство или benzathine penicillin G интрамускулно. Penicillin е с тесен спектър на действие, висока ефикасност и сравнително ниска цена. Досега не са изолирани GABHS, резистентни на него. Дори и да се започне девет дни след началната изява на инфекцията, предотвратява възникването на РБ. Следователно, отлагането на антибиотичната терапия с 24-48 часа за провеждане на изследвания не увеличава риска за РБ. След първи пристъп на РБ има много висок риск за редидив при последващ GABHS фарингит. Преценката на необходимостта от и продължителността на вторичната профилактика с повтарящи се антибиотични курсове се основава на: - брой на предишните пристъпи – рискът е по-висок, когато са повече от един - времето, изминало от последния пристъп – колкото е по-кратко, толкова е по-голяма вероятността за рецидив - риск за инфекция с GABHS – висок при деца, подрастващи, хора с много социални контакти - възраст – малките деца са рисков контингент поради по-голямата честота на GABHS инфекции - наличие или липса на инфекциозен ендокардит – при поява на ендокардит има по-висок риск за повторно сърдечно засягане Вторична профилактика: - Средство на първи избор е също рenicillin - Най-често се прилага benzathine penicillin интрамускулно (G 600 000 U при тегло до 27 kg или 1 200 000 U над 27 kg) на всеки четири седмици - Ако този режим не е ефективен или при популации с висока честота на РБ, антибиотикът се прилага в същата доза на всеки три седмици - Допуска се и пероралният прием на penicillin V два пъти дневно по 250 mg - Приемлива алтернатива при пациентите с PА са макролидите или азалидите Продължителностна вторичната профилактика: - РБ с ендокардит и остатъчно клапно засягане - 10 години или до 40-годишна възраст, или за цял живот при висок риск за повторна инфекция с GABHS; профилактиката се продължава и след сърдечна операция, включително клапно протезиране - РБ с ендокардит без остатъчно клапно засягане - 10 години или до 21-годишна възраст - РБ без ендокардит – пет години или до 21-годишна възраст РБ е усложнение на GABHS фарингита, което засяга предимно деца във възрастта между пет и 15 години (среща се рядко при деца под три години). Заболеваемостта от GABHS фарингит е най-висока през зимно-пролетните месеци. Смята се, че болните с GABHS фарингит не са заразни на 24 час от началото на антибиотичното лечение. (ЗВ) * Най-често изследваните антитела са antistreptolysin O и antideoxyribonuclease B. Имат голямо приложение при пациенти с негнойни усложнения след стрептококова инфекция (РБ или гломерулонефрит). Титрите на antistreptolysin O започват да нарастват една седмица след началото на инфекцията с пик трета-шеста седмица. Тези на antideoxyribonuclease B се повишават след една-две седмици с максимум шеста-осма седмица. И в двата случая повишението персистира месеци дори и след неусложнена GABHS инфекция. Използвани източници: 1. Gerber М., Baltimor R., Eaton C. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2009;119:1541-1551 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/119/11/1541.pdf и http://cme.medscape.com/viewarticle/589189 2. Lennon D., Farrell E., Martin D., Stewart J. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A b-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008, 93:474-478 http://adc.bmj.com