Ревизирани указания за вторична профилактика на инсулт



01/05/2009
Ревизирани указания за вторична профилактика на инсулта бяха публикувани в списание Mayo Clinic Proceedings (1). Инсултът продължава да бъде трета водеща причина за смърт след сърдечносъдовите и раковите заболявания. Пациентите, които са преживяли първи инсулт или транзиторна исхемична атака (TИА), имат висок риск за повторен инсулт, поради което се нуждаят от превантивно лечение за намаляване на този риск. Освен контрол на изменяемите рискови фактори, всички пациенти, преживели исхемичен инсулт, трябва да получават антитромбоцитни средства. За пациентите със симптоматична исхемична мозъчносъдова болест адекватното лечение на подлежащата патология като артериална хипертония, хиперлипидемия и диабет, както и преустановяването на тютюнопушенето, са от изключителна важност за вторична профилактика на инсулта, превенция на миокардния инфаркт и други съдови инциденти. При избора на антихипертензивни медикаменти клиницистите трябва да вземат под внимание индивидуалната характеристика на болния и анамнезата за минали заболявания. Целта на приложеното лечение е поддържане на артериалното налягане в референтни стойности за възрастта. Данните от няколко проучвания показват, че агресивната липидопонижаваща терапия е свързана с леко повишен риск за развитие на хеморагичен инсулт. Въпреки вероятността за хеморагични усложнения, проведените мета-анализи доказват, че ползите от статиновата терапия в профилактиката на съдовите инциденти надхвърля възможните рискове. При пациенти с диабет превенцията на вторичните исхемични мозъчносъдови инциденти включва не само адекватен контрол на кръвната глюкоза, но и поддържане на нормални стойности на артериалното налягане и на липидния профил. В определени случаи може да се наложи прилагането на инвазивни процедури като поставяне на стент на каротидната артерия, каротидна ендартеректомия и екстракраниална-интракраниална байпас хирургична интервенция. Ключов елемент от профилактиката на вторичните съдови инциденти продължават да бъдат тромбоцитните антиагреганти. Този клас медикаменти обхваща ацетилсалицилова киселина (ASA), АSA в комбинация с dipyridamole с удължено освобождаване (ASA-ERDP) и clopidogrel. Изборът за даден медикамент се определя от индивидуалните характеристики на болния, подлежащата патология, наличието на противопоказания. Специфичните указания на Американската сърдечна асоциация/Американската асоциация за инсулт за прилагането на антитромботична терапия за вторична превенция на исхемичен инсулт (некардиоемболичен произход) включват: Указанията не посочват, че clopidogrel трябва да се предпочита пред ASA + dipyridamole (или обратното) за вторична профилактика на инсулт от некардиоемболичен произход или ТИА. “Използването на интегриран терапевтичен подход, включващ контрол на рисковите фактори, тромбоцитни антиагреганти и при необходимост хирургична интервенция, намалява значимо вероятността за развитие на вторичен инсулт и други съдови инциденти при пациентите с пресен исхемичен инсулт,” коментират авторите на указанията. В уводна статия на броя, д-р James F. Meschia от Мayo Clinic във Florida, потвърждава, че “непосредствено след възстановителния период след преживян исхемичен инсулт, грижите трябва да са насочни към профилактиране на повторни инциденти (2)”. (КД) Изводи за клиничната практика - Тромбоцитните антиагреганти имат предимство пред пероралните антикоагуланти (ниво на доказателство IA) - Препоръчва се прилагането на монотерапия с ASA (Aspirin) 50-325 mg/ден, комбинация от ASA и dipyridamole с удължено освобождаване (ASA-ERDP)* или монотерапия с clopidogrel (ниво на доказателство IA) - Комбинацията ASA и dipyridamole с удължено освобождаване има предимство пред приложението само на ASA (ниво на доказателство IВ) - Сlopidogrel може да се има предвид вместо монотерапия с ASA** (IIbB) - Сlopidogrel e подходящ избор при пациенти с алергия към ASA (IIaB) - Комбинацията ASA + clopidogrel увеличава риска за кървене (IIIA) * Мета-анализ на резултатите от две големи клинични проучвания - European Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (ESPRIT) и European Stroke Prevention Study (ESPS 2) показа значимо намаление на честотата на рекурентния инсулт при пациенти, лекувани с ASA + dipyridamole, в сравнение с монотерапията с ASA (83% от участниците на комбинирана терапия са получавали dipyridamole с удължено освобождаване, като близо 8% са взимали два пъти на ден комбинацията с фиксирана доза ASA 25 mg и ERDP 200 mg - Aggrenox (Asasantin Retard) на Boehringer Ingelheim (www.aggrenox-asasantin.com). В проучването ESPS 2 - приложението на Aggrenox бе свързано с близо два пъти по-ниска честота на рекурентни инсулти в сравнение с монотерапията с ASA или с dipyridamole. Най-мащабното проучване за вторична превенция на инсулта - PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) установи, че Aggrenox има сходна ефективност с clopidogrel за вторична профилактика на исхемичния инсулт. В него са участвали 20 333 пациенти от 35 държави, като резултатите бяха докладвани по на European Stroke Conference през 2008 в Ница, Франция, и публикувани в New England Journal of Medicine (3). ** Въпреки че монотерапията с clopidogrel изглежда по-ефективна от самостоятелния прием на ASA за вторична превенция на инсултите от некардиоемболичен произход, много от клиницистите предпочитат да прилагат ASA поради добре установената ефективност, благоприятното съотношение полза/риск, ниската цена и наличието на OTC продукти. Използвани източници: 1. Adams H. Secondary prevention of atherotrombotic events after ischemic stroke. Mayo Clin Proc 2009; 84: 43-51 www.mayoclinicproceedings.com/content/84/1/43.full 2. Meschia J. Camera in the emergency department: The evolution of stroke telemedicine. Mayo Clin Proc 2009; 84: 3-4 3. Sacco R., Diener H., Yusuf S. et al for the PRoFESS Study Group. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med. 2008, 359(12):1238-51 http://content.nejm.org Коментари в: Ann Intern Med. 2009 Feb 17;150 (4):JC2-8, JC2-9 Curr Cardiol Rep. 2009 Jan;11(1):3 Evid Based Med. 2009 Apr;14(2):46-7 J Fam Pract. 2008 Dec;57(12):781 N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1287-9