Периоперативен инсулт



01/05/2009
Инсултът е едно от най-тежките усложнения в периоперативния период, чиято честота зависи от вида и сложността на операцията. Рискът за инсулт в несърдечната хирургия е нисък, но при сърдечни и съдови операции той е висок. Трябва да се има предвид, че с по-висок риск за инсулт са спешните в сравнение с плановите операции (1). Въпреки напредъка в анестезиологичната техника и следоперативните грижи, честотата на периоперативен инсулт не намалява, което се дължи основно на застаряване на населението и на наличието на съпътстващи заболявания. Усложнението е свързано с удължен болничен престой, инвалидизация, фатален изход и повишени болнични разходи. Рентгенологични и патологоанатомични данни сочат, че периоперативните инсулти са предимно исхемични и емболични. В проучване върху 388 болни с инсулт след аортокоронарен бай-пас (CABG), хеморагичен инсулт е регистриран в 1% от случаите, а емболичен – в 62%. Времето за развитие на следоперативен емболичен инсулт има бимодална характеристика. Около 45% от случаите се диагностицират през първия следоперативен ден, a останалите 55% се развиват след втория следоперативен ден и нормално възстановяване от анестезията. Основната причина за ранна емболизация са операции в областта на сърцето и аортата, или частици от екстракорпоралното кръвообращение. Късната емболизация се дължи най-вече на следоперативно предсърдно мъждене, миокарден инфаркт или коагулопатия. Оперативната травма и тъканното увреждане водят до хиперкоагулация. Няколко изследвания са установили активиране на хемостазната система и намалена фибринолиза след оперативни интервенции, доказани с намалени нива на тъканния плазминогенен активатор (t-PA), повишена активност на инхибитора на t-PA, увеличени нива на фибрин-деградационни продукти, тромбин-антитромбин комплекси и D-димери, непосредствено след оперативна интервенция и до 14-21 следоперативен ден. Общата анестезия, дехидратацията и обездвижването повишават риска за тромбоемболични усложнения, включително и за инсулт. Микроемболизацията, оперативната травма, налично съдово заболяване и промени в телесната температура могат да доведат до краткосрочни или дългосрочни когнитивни нарушения, които да се манифестират с краткосрочно нарушение на паметта и с психомоторни проблеми. Подобни усложнения са установени отдавна при сърдечни операции. Честота на периоперативния инсулт според вида оперативна интервенция: - дву- и триклапно протезиране на сърцето – 9.7% - аортни операции – 8.7% - изолирана клапна операция – 4.8-8.8% - комбинация на клапна операция и CABG – 7.4% - каротидна ендартерекомия – 5.5-6.1% - резекция на туморни маси в областта на главата и шията – 4.8% - CABG – 1.4-3.8% - периферна съдова хирургия – 0.8-3.0% - обща хирургия – 0.08-0.7% Обратно на разпространеното схващане, повечето инсулти след сърдечна операция (включително и при данни за каротидна стеноза), не се дължат на хипоперфузия. Същото се отнася и до епизодите на хипотония, в резултат на анестезия. Повечето периоперативни инсулти при тази група болни са емболични и са или контралатерални на засегнатата каротидна артерия или билатерални - те не могат да се обяснят само със стеноза на съда. Резултати от проучване сред пациенти на сърдечна хирургия показаха, че само 9% от инсултите след CABG са в зони на хипоперфузия. Както може да се очаква, по-голямата част са диагностицирани още на първия следоперативен ден. Късните хипоперфузионни инсулти обикновено се дължат на постоперативна дехидратация или на масивна кръвозагуба. Други по-редки причини са въздушна, мастна и парадоксална емболия или артериална дисекация в резултат на манипулации/операции в областта на шията. Редки причини за периоперативен инсулт: - въздушна емболия след ендоскопски процедури, интравазални интервенции, кардиопулмонален бай-пас - мастна емболия след ортопедични операции - парадоксална емболия след постоперативна ДВТ при болни с персистиращ foramen ovale - екстракраниална дисекация на каротидна или вертебрална артрия в резултат на манипулации/операции или хиперекстензия на шията - инфаркт на гръбначния мозък след резекция на абдоминална аневризма Рискови фактори за периоперативен инсулт: 1. Предоперативни фактори: - напреднала възраст (>70 години) - анамнеза за хипертония, диабет тип 2, бъбречна недостатъчност, ХОББ, тютюнопушене, периферно съдово заболяване, сърдечно заболяване (коронарна болест, ритъмни нарушения, сърдечна недостатъчност), систолна дисфункция (ФИ<40%) - анамнеза за преходно нарушение на мозъчното кръвообращение - каротидна стеноза - атеросклероза на асцендентната аорта - спиране на антитромботична терапия 2. Интраоперативни фактори: - вид на оперативната интервенция - вид на анестезията (обща или локална) - продължителност на операцията - манипулации в зоната на проксималната аорта - хипергликемия, хипотония, хипертония 3. Следоперативни фактори: - сърдечна недостатъчност, ниска ФИ, миокарден инфаркт, ритъмни нарушения - дехидратация или кръвозагуба - хипергликемия Каротидна стеноза Правилната диагноза и терапия могат да модифицират периоперативния риск за инсулт. Анамнезата за инсулт или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение са силни предиктори за периоперативен инсулт, особено ако са в предходните шест месеца. Рискът е висок при болни със симптоматична каротидна стеноза. Тези пациенти трябва да се диагностицират с каротиден Doppler. При комбинация от сърдечно и каротидно заболяване се извършва каротидна реваскуларизация след CABG или двете операции се правят симултанно поради по-висок сърдечен риск. В момента се провеждат проучвания, които сравняват безопасността на каротидната ендартеректомия с каротидното стентиране. Първоначалните данни сочат, че каротидното стентиране е по-подходящо за болни с комбинация от симптоматично каротидно и коронарно заболяване, при които се предвижда предоперативна каротидна реваскуларизация. Ефектът на асимптоматичната каротидна стеноза, особено когато е унилатерална, често пъти се надценяват. Обзор на литературата (1970-2000) показа, че рискът за инсулт след CABG е 2%, като се увеличава до 3% при асимптоматична унилатерална каротидна стеноза (50-99%) и достига 7% при пълна оклузия на съда. Около 60% от периоперативните инсулти при пациенти с каротидна стеноза се дължат на причини, които не са свързани директно с каротидното заболяване. Предоперативната реваскуларизация като цяло се прилага рядко, тъй като тя е свързана с риск за периоперативен инсулт и миокарден инфаркт. Тя може да се наложи при болни с хемодинамично сигнификантни, високостепенни, асимптоматични каротидни стенози, и особено при случаи с билатерални стенози. Минимумът от изследвания при тази група болни включва неврологичен статус, компютърна томография (CT) или магнитно резонансно изобразяване (MRI) за диагностициране на „тихи” ипсилатерални инфаркти. Допълнителна информация може да се получи с транскраниален Doppler и интракраниална СТ или MRI ангиография за микроемболии, оценка на интракраниалния кръвоток и определяне на хемодинамичната значимост на каротидната стеноза. Атеросклероза на аортата е независим предиктор за риск за периоперативен инсулт, особено при болни, подложени на CABG. Идентифицирането на локализацията и степента на разпространение на атеросклерозата чрез трансезофагеална ехокардиография (TEE), може да спомогне за модифициране на оперативната техника и да промени мястото на канюлиране и клампирне на аортата. Прилагането на аортно канюлиране под ултразвуков контрол и извършването на интрааортна филтрация по време на CABG може да намали риска за периоперативен инсулт. Систолнадисфункция увеличава риска за периоперативен инсулт, особено при болни с предсърдно мъждене. Предоперативната ехокардиография помага за оценка на риска, тъй като чрез нея се измерва ФИ, диагностицират се интакардиални емболи или аортна атеросклероза. Това помага за модифициране на риска при случаи със сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене или суспектен клапен порок. Предсърдно мъждене е значим предиктор за периоперативен инсулт. Развива се при 30-50% от пациентите със сърдечна операция, като пиковата честота е между втория и четвъртия следоперативен ден. Предиспозицията към аритмия се определя от наличието на електролитен дисбаланс и преразпределение на интра- и екстрацелуларната течност. След сърдечни операции е уместно мониториране на пациентите за аритмия до третия следоперативен ден. Честотата на предсърдно мъждене и инсулт може да се намали чрез профилактично приложение на бета-блокери или amiodarone, започнати пет дни преди оперативната интервенция. Пациенти, които са с налично предсърдно мъждене, трябва да продължат антиаритмичната терапия и в периоперативния период, като при необходимост се преминава към интравенозни лекарствени форми. Засега няма стандарти, препоръчващи рутинното приложение на антикоагуланти при новопоявило се следоперативно предсърдно мъждене, което в повечето случаи отзвучава спонтанно след 4-6 седмици. American College of Chest Physicians предлага терапия с heparin при високорискови болни с анамнеза за преживян инсулт или преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, при които се развива следоперативно предсърдно мъждене и продължаване на антикоагулантната терапия за период от 30 дни след възстановяването на синусов ритъм. Прекратяване на антитромботичната терапия (орални антикоагуланти или антитромбоцитни средства) преди планирана операция, увеличава риска за периоперативен инсулт, като този риск е най-висок при пациенти с коронарна болест. Обзор върху периоперативния изход при болни на дългосрочна терапия с орални антикоагуланти показва, че честотата на тромбоемболични инциденти варира в зависимост от възприетата стратегия: тя е била 0.6% при прекратяване на терапията и 0%, когато като преходен антикоагулант е прилаган heparin интравенозно. Резултати при болни с висок риск за тромбемболизъм след коленно или тазобедрено протезиране показват, че използването на умерени дози орални антикоагуланти (INR 1.8-2.1) по време на периоперативния период е било ефективно и безопасно за превенция на емболични инциденти. Повечето пациенти могат да бъдат подложени на стоматологични процедури, артроцентеза, операция за катаракта, диагностична ендоскопия и дори ортопедични операции без преустановяване на антитромбоцитната или оралната антикоагулантна терапия. При инвазивни процедури - времето на прекратяване на оралните антикоагуланти трябва да е минимално, като за преходен антикоагулант се използва heparin. - продължителността на оперативната интервенция трябва да е максимално кратка, тъй като обратното увеличава периоперативния риск за инсулт. Регионалната анестезия е свързана с по-малко рискове за тромбемболия в сравнение с общата. - оптималните стойности на кръвното налягане по време на хирургични интервенции все още са предмет на дискусии, но според някои то не трябва да излиза от границите на +/-20 mmHg или +/-20% спрямо оптималните за пациента. - хипергликемията (интра- и постоперативна) е свързана с повишена честота на предсърдно мъждене, инсулт и фатален изход, поради което стойностите на кръвната гкюкоза трябва да се мониторират стриктно в периоперативния период. - възпалителните процеси и инфекциите, свързани с левкоцитоза, увеличават честотата на инсулт и развитието на следоперативно предсърдно мъждене. - следоперативната левокамерна дисфункция и аритмия могат да повишат честотата на следоперативен инсулт. Това налага корекция на водноелектролитното равновесие и терапия на развилата се сърдечна недостатъчност и ритъмните нарушения. Терапия Alteplase* - рекомбинантният тъканен активатор на плазминогена (rt-PA), е единствената терапия в ранната фаза на остър исхемичен инсулт. Той действа чрез активиране на плазминогена, разтваряне на фибрина и разграждане на образувания тромб, което води до реканализация на засегнатия кръвоносен съд. Медикаментът е с доказана ефективност, когато се използва през първите три часа след началото на симптоматиката. За съжаление, интравенозното му приложение след големи оперативни интервенции е противопоказано поради риск за кървене. Алтернативни методи са интра-артериална тромболиза и инвазивни манипулации като механично отстраняване на тромба или поставянето на стент на засегнатия артериален съд, но те изискват допълнителни проучвания. Все още липсват клинични изпитвания, които да съпоставят ползите и рисковете между венозната и интраартериалната тромболиза при лечението на болни с мозъчна исхемия. Прилагането на интраартерилна тромболиза е високоспециализирана процедура, която изисква добре обучен екип от лекари и подходяща апаратура. Тя е добра терапевтична възможност за селектирана група от болни, които имат достъп до съответния медицински център до шестия час от началото на инсулт в резултат на остра оклузия на големите мозъчни артерии. В клинично проучване върху 36 пациенти с интраартериално приложение на rt-PA поради периоперативен инсулт е установена частична или пълна реканализация при 80%, а 38% от болните са били без остатъчна или лека симптоматика към момента на изписването. Честотата на фатален изход е била сходна с тази при неоперирани болни с инсулт. Кървене в областта на оперативната инцизия е имало при 17% от изследваните. Alteplase може да се използва ефективно и при случаи на инсулт след сърдечна катетеризация. Резултати от първото проучване в тази област бяха представени през 2008 в списание Journal of the American College of Cardiology. Също през миналата година, медикаментът бе одобрена в Европейския съюз за лечение на тромботична оклузия в резултат на катетърна дисфункция на централни венозни катетри, включително на използваните за хемодиализа. Решението на регулаторния орган бе базирано на резултати от две клинични проучвания, които показаха, че приложението на медикамента е довело до реканализация на тромбозирали катетри с давност <14 дни в 75% от случаите при приложението на една доза и до 85% - при използването на две дози. Предоперативната профилактика на периоперативния инсулт все още е предизвикателство за клиницистите. Няколко рандомизирани проучвания изследват ефектите на невропротективни медикаменти за намаляване на риска за инсулт и когнитивна дисфункция при болни с CABG. Има данни (макар и противоречиви), че предоперативното приложение на статини и бета-блокери може да намалят тези негативни ефекти. (ИТ) * аlteplase е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Actilyse на Boehringer Ingelheim (www.actilyse.com) Използван източник: 1. Selim M. Perioperative stroke. NEJM 2007; 357 (7): 706-713 www.nejm.org