Лимфна дисекция и лъчетерапия не подобряват преживяемостта при ранен ендометриален карцином



01/05/2009
При жени с ранен ендометриален карцином тазовата лимфаденектомия или външната лъчетерапия не подобряват преживяемостта, поради което не трябва да се прилагат рутинно, показаха резултати от две големи проучвания, публикувани през януари в списание Lancet (1, 2). Данните от едното изследване сочат липса на предимство на тазовата лимфна дисекция по отношение на преживяемостта и на периода без рецидив, а от второто – че адювантната външна лъчетерапия не се препоръчва като рутинно лечение при пациентки с интермедиерен или високорисков ранен ендометриален карцином, тъй като също не подобрява преживяемостта. Ендометриалният карцином е най-честото злокачествено гинекологично заболяване в развитите страни. В около 70% от случаите туморите се диагностицират в стадий I. Петгодишната преживяемост е около 80%, но може да намалее до <50% в зависимост от хистопатологичните рискови фактори. „Хистеректомията с двустранната аднексектомия е стандартна хирургична терапия при стадий I на ендометриален карцином. Системната тазова лимфаденектомия се прилага за установяване на екстраутеринно заболяване и като терапевтична процедура, макар че досега липсват рандомизирани клинични проучвания, които да оценяват ефективността й,” заяви д-р H Kitchener от University of Manchester и участник в комитета Medical Research Council (MRC) A Study in the Treatment of Endometrial Cancer (ASTEC). Анализът е извършен в 85 медицински центъра и включва 1408 жени с хистологично доказан ендометриален карцином, който предоперативно е определен като стадий I. Пациентките са били разделени в две групи - стандартна терапия (хистеректомия, двустранна аднексектомия, перитонеален лаваж и палпация на пара-аортните лимфни възли) или стандартно оперативно лечение плюс тазова лимфна дисекция. Жените, които са имали ранен стадий на заболяването с междинен или висок риск за рецидив, са подложени на лъчетерапия (в зависимост от статуса на лимфните възли) като следоперативна терапия. Основен показател за краен изход е била общата преживяемост, а болните са проследени за период от 37 месеца. В края на изследването са регистрирани 191 смъртни случаи, от които 88 в групата със стандартно оперативно лечение и 103 в групата, в която е извършена лимфна дисекция, като след петгодишен период разликата в преживяемостта между двете групи е била 1% в полза на стандартната терапия. От общо 251 жени, които са починали или са получили рецидив, 107 са били в групата със стандартна терапия и 144 в групата с лимфаденектомия, като разликата в петгодишната преживяемост без рецидив е била 6% отново в полза на стандартната терапия. Резултатите показват липса терапевтичен ефект от извършването на тазова лимфна дисекция по отношение на общата преживяемост и преживяемостта без рецидив при ранен ендометриален карцином, е заключението на авторите. В същото време, лимфаденектомията може да се прилага за стадиране на заболяването и уточняване необходимостта от адювантна терапия. Второто изследване представлява системен обзор и мета-анализ на данни от ASTEC и EN.5, което оценява ефектите от адювантната външна лъчетерапия за лечението на ранен ендометриален карцином при междинен или висок риск за рецидив или фатален изход. Досега съществуват няколко подобни малки проучвания, които включват основно жени с междинен риск за рецидив. Обобщените резултати показват, че следоперативната лъчетерапия намалява риска за изолиран локален рецидив, но без данни за подобрение на периода без рецидив или на общата преживяемост. Проучванията ASTEC (n=789) и EN.5 (n=116) включват общо 905 жени от 112 медицински центъра в различни страни, които са били разделени в две групи: наблюдение след проведено оперативно лечение (n=453) или външна лъчетерапия (n=452). Протоколът за лъчетерапия е включвал таргетна доза от 40-46 Gy на 20-25 дневни фракции, пет дни седмично. Първичен показател за краен изход е била общата преживяемост след период на проследяване от 58 месеца. В периода на проследяване са регистрирани 135 фатални изхода, от които 68 са били в групата с наблюдение и 67 – в групата с външна лъчетерапия. Прилагането на външна лъчетерапия не е подобрила общата преживяемост (84% и в двете групи, р=0.77). В двете проучвания общо 53% от жените са били подложени на брахитерапия. Според авторите, адювантната външна лъчетерапия не трябва да се прилага рутинно при ранен ендометриален карцином с междинен или висок риск, с цел подобряване на преживяемостта. Предимствата на метода по отношение на превенцията на локален рецидив са ограничени и са свързани с неблагоприятни странични ефекти. Брахитерапията е по-удобна за приложение и води до по-малка токсичност. Сходни са и резултатите от италианско проучване, публикувано в края на 2008 в списание Journal of the National Cancer Institute (3). Това е първото изследване, което сравнява преживяемостта след извършване на системна тазова лимфаденектомия и конвенционално оперативно лечение без лимфна дисекция при пациентки със стадий I на заболяването. Тазовите лимфни възли са най-честото място за екстраутеринно разпространение на тумора при ранни стадии на ендометриален карцином, но досега липсваха категорични резултати от рандомизирани клинични проучвания, които да сравняват крайния изход при тазова лимфна дисекция и стандартна хистеректомия с билатерална аднексектомия. Данните сочат, че честотата на петгодишния период без заболяване е била 81% (при пациентките с лимфна дисекция) и 81.7% (при болните, при които не е извършена лимфаденектомия). Преживяемостта е била 85.9% (в групата с лимфна дисекция) и 90% (при болните, при които не е извършена лимфаденектомия). Периодът без рецидив е бил сходен в двете групи: 14 месеца (при пациентките с лимфна дисекция) срещу 13 месеца (при болните, без лимфаденектомия). Въпреки че не са отчетени предимства по отношение на преживяемостта, авторите смятат, че извършването на лимфна дисекция е важно за определяне на прогнозата и вида на адювантната терапия. „Лимфната дисекция не подобрява общата преживяемост, но е от значение за точното стадиране на заболяването и избягване на „свръхтерапията” – в повечето случаи лъчетерапия и нейните неблагоприятни странични ефекти,” заяви д-р Panici, от La Sapienza University в Рим и водещ автор на проучването. Хирургичното стадиране на заболяването е било подобрено при системна лимфна дисекция, като сигнификантно по-голям брой пациентки с метастази в лимфните възли са диагностицирани в групата с лимфаденектомия, в сравнение с групата, при която такава не е извършена (13.3% срещу 3.2%). Авторите са изследвали 514 болни със стадий I ендометриален карцином, разделени в две групи: системна тазова лимфаденектомия (n=264) и група без лимфаденектомия (n=250). Първична крайна точка на проучването е била общата смъртност, а вторични – период без заболяване и следоперативна заболеваемост. (ИТ) Използвани източници: 1. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study The writing committee on behalf of the ASTEC study group Lancet 2009; 373 (9658): 125-136www.thelancet.com 2. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis The ASTEC/EN.5 writing committee on behalf of the ASTEC/EN.5 Study Group Lancet 2009; 373 (9658): 137-146 3. Panici P., Basile S., Maneschi F. et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707–1716 http://jnci.oxfordjournals.org