Holiday Heart Syndrome



01/05/2009
Holiday Heart Syndrome (HHS, празничен сърдечен синдром) трябва да влиза в диференциалната диагноза при пациенти с новопоявило се предсърдно мъждене (ПМ, AF) и без структурно сърдечно засягане. Синдромът може да рецидивира, но еволюцията е благоприятна и обикновено не се налага антиаритмично лечение. Интересно е, че дори умерените дози алкохол могат да предизвикат пароксизмално ПМ (1). Връзката между консумацията на алкохол и ритъмните нарушения е описана подробно в литературата. Още през 1978 година Ettinger и сътр. съобщават за клиничен синдром, който определят като “промени в сърдечното провеждане и ритъм, свързани с приема на големи количества алкохол, при хора без данни за сърдечно заболяване, които преминават без последствия в условията на абстиненция”. Tъй като тези пациенти са постъпвали най-често в определени дни на седмицата (от събота до вторник) и по време на Коледната ваканция (между 24 декември и 1 януари), това състояние е било наречено holiday heart syndrome. Резултатите от епидемиологични, клинични и експериментални проучвания върху аритмогенния ефект на алкохола – неговата способност да предизвиква аритмия, главно ПМ, както при хронична, така и при остра консумация от хора без сърдечно заболяване, са противоречиви, според обзорна статия, публикувана през февруари в списание Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease (2). Основните ЕКГ промени при HHS включват надкамерни аритмии, предимно ПМ. Възникването на аритмия при етанолов прием се обуславя от съпътстващи патологични състояния – метаболитни нарушения, вегетативен дисбаланс или сънна апнея. Аритмогенният ефект се изявява при пациенти със съпътстващи заболявания – фокално ПМ, структурни сърдечни заболявания, и вероятно, при дългогодишни алкохолици със субклинично сърдечно засягане. Зависими от алкохол* са 10-12% от населението на земята. US Department of Health and Human Service дефинира прекомерният прием на етанол като консумация на седем или повече алкохолни единици** седмично от жените (или повече от три наведнъж) и над 14 алкохолни единици седмично от мъжете (или повече от четири наведнъж). Eтанолът се резорбира бързо и достига максимални плазмени концентрации в рамките на 30-90 мин. Поради изразения ефект на първо преминаване (first-pass), концентрацията при орално приемане е по-ниска от тази при венозно въвеждане. Нулевата кинетика обуславя бързото и равномерно разпределение на алкохола във всички тъкани и телесни течности и преминаването през кръвномозъчната и плацентарната бариера. Алкохолното съдържание варира от 4-6% в бирата, 10-13% във виното и 40% и повече в дестилираните напитки. Кръвните нива на етанол зависят от редица фактори: времетраене на приема, пол, тегло, водно съдържание в тялото, скорост на изпразване на стомаха, индивидуални особености на метаболизма. При нормална чернодробна функция етанолът се метаболизира със скорост една конвенционална доза на всеки 60-90 min. Има пет степени на алкохолна интоксикация, като при най-тежката (300 mg% концентрация в кръвта**) настъпват дизартрия, амнезия, хипотермия и анестезия. При достигане на ниво 400 mg% могат да настъпят кома и смърт поради промени в централния контрол на дишането и/или артериална хипотензия. Токсичните ефекти върху миокарда са дозозависими и най-изразени при дългогодишен прием. Засегнати са пациенти, приемащи поне 80 g алкохол дневно в продължение поне на 10 години. Алкохолната кардиомиопатия (КМП) е по-честа при мъжете и се характеризира с кардиомегалия, дифузна хипокинезия и патологични промени (дилатация, фиброза) на миокарда на двете камери. Хроничното миокардно увреждане се обуславя от въздействието на естери на мастните киселини и на ацеталдехида. При остра алкохолна интоксикация се намалява миокардният контрактилитет поради: калциева инхибиция, потискане на белтъчния синтез, освобождаване на токсични свободни радикали. ПМ е най-честата аритмия в клиничната практика, свързана с висок риск за мозъчен тромбемболизъм. В последните години има напредък в разбирането на факторите, участващи в генезата на ПМ. Това доведе до въвеждане на по-ефективни клинични и интервенционални подходи за лечение, в частност техниките на катетърна аблация. Въпреки това, основните механизми на ПМ все още не са напълно проучени. В етиологията участват: - сърдечни фактори: увеличени размери на ляво предсърдие (засягане на митралната и на аортната клапа, артериална хипертензия, перикардит, миокардит), левокамерна дисфункция след сърдечна операция - извънсърдечни фактори: тиреотоксикоза, електролитни нарушения, медикаменти и алкохолна злоупотреба (особено остра), но и хронична. Няколко големи клинични проучвания (Framingham, Manitoba study, Multifactor Primary Prevention study, Renfrew/Paisley study) не откриха връзка между консумацията на алкохол и ПМ. В Cardiovascular Health Study дори се съобщава за намален риск за ПМ в зависимост от приетата доза алкохол. Thornton et al. (1984) описват четири случая на остро ПМ при прием на алкохол. Loewenstein et al. (1983) и Rich et al. (1985) обвиняват алкохола за 30–60% от епизодите на ПМ при пациенти без сърдечно заболяване, особено при по-младите от 60 години. Други автори оценяват относителния риск за ПМ като 2-4 пъти по-голям при консумацията на високи дози етанол (>6 eдиници/дневно), в сравнение с ниските (<1 единица/дневно). Чрез анкетно проучване е установено, че алкохолът е причината за 42% от случаите на изолирано ПМ при мъже на средна възраст, приемащи го в количества, по-големи от 150 g седмично. Изследване в Дания с 47 949 участника установи по-голяма честота на ПМ и предсърдно трептене (ПТ) при мъжете, консумиращи алкохол поне два пъти седмично. Подобна зависимост не е наблюдавана при жените вероятно поради по-умерения алкохолен прием при тази група. Framingham study проследява 10 333 пациенти за период, по-дълъг от 50 години, с 1055 случая на ПМ (544 мъже и 511 жени). Анализът на резултатите показва увеличен риск за ПМ с 34% при хората, приемащи повече от 36 g етанол/ден. В Copenhagen City Heart study се съобщава за повишен риск от ПМ (1.45 пъти) при мъже, приемащи повече от 35 алкохолни единици седмично. При проследяване на голяма популация във Франция (98 961 мъже и 55 109 жени) за период от 15.2 години, е установена връзка между приема на алкохол и ПМ само при мъжете (повишен риск 1.7 пъти). В друго, проспективно изследване от 2008 година, такава връзка е установена само при по-младите хора. Проведени са няколко проучвания върху ограничен брой случаи, които имат за цел да изяснят как алкохолът предизвиква ПМ. При инфузия на етанол на 14 пациенти се отчита увеличение на сърдечната честота (СЧ) и намаляване на времето на възстановяване на синусовия възел. За отбелязване е, че не се повлияват рефрактерните периоди. Друго изследване съобщава за скъсяване на рефрактерния период на камерите и за удължаване на P-вълната от етанола – предразполагащ фактор за ПМ. Острата алкохолна интоксикация увеличава симпатикусовия тонус. При еднократно прекаляване с алкохол се наблюдава удължаване на PR и QTc интервалът. (ЗВ) * Употребата на алкохолни напитки датира от древни времена. Използването им за медицински цели е описано още в клиновидните писма от Месопотамия 2200 пр. н. е. От приблизително 800 вида лекарства в древен Египет, 15% са имали бира или вино в състава си. В Стария завет се съобщава, че след потопа Ной е посадил лоза, направил си е вино и се е опил с него. Думата алкохол идва от арабската alkuhl, която означава същност. Техниките на дестилация са развити от арабите през Средновековието. Алхимиците са били очаровани от невидимия “дух”, дестилиран от виното. Те са вярвали, че алкохолът е еликсирът на живота и са го използвали с терапевтични цели. Отношението към алкохола през вековете варира от епикурейство до пълна забрана. ** Една алкохолна единица се равнява на 8 g или 10 ml (плътност 0.789 g/cm3) чист алкохол. 40% съдържание на алкохол в напитка означава, че 40% от обема й е алкохол, а останалите 60% са вода. Това процентно съдържание точно съвпада с градусите Гей-Люсак (GL). Например, 40% Vol са равни на 40 GL градуси. Една алкохолна единица отговаря на 0.25 промила алкохол в кръвта и се съдържа в приблизително 150 ml вино, 250 ml бира и 30 ml концентриран алкохол. Промил (от латински pro mille - на хиляда) означава една хилядна част (‰), или 1/10 от процента. Алкохолната концентрация в кръвта се измерва и в mg% - mg алкохол в 100 ml кръв. За допълнителна информация: Новогодишно сърце. МД декември 2004 http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Budzikowski A. Holiday Heart Syndrome. e-medicine http://emedicine.medscape.com/article/155050-overview 2. Balbаo C., de Paola A., Fenelon G. Effects of alcohol on atrial fibrillation: myths and truths. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2009;3(1):53-63 www.medscape.com/viewarticle/587135