Диагноза и лечение на стрептококов фарингит при деца



01/05/2009
Еднократният перорален прием на amoxicillin* е също толкова ефективен, колкото и двукратното приложение на penicillin V за лечението на фарингит, причинен от бета-хемолитичен стрептокок група А (GABHS), при деца в популация с висок риск за остра ревматична треска, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Archives of Disease in Childhood (1). Златният стандарт за диагноза на причинен от GABHS фарингит е изолиране на бактерия от гърлен секрет. Все по-често се използва и бързият имунен тест за откриване на стрептококов антиген група А (rapid antigen detection testing - RADT).** За клинична оценка на пациенти със суспектен GABHS фарингит може да се прилага точковата система Centor (от 0 до =/>4 точки). Тя води до подобрена диагностика, избягване на ненужно лечение с антибиотици и намалени разходи, предлагат авторите на друга статия, публикувана през март в списание American Family Physician (2). Според тази система, по една точка се поставя за всяко от следните състояния: липса на кашлица, увеличени и болезнени предни шийни лимфни възли, повишена температура над 38 градуса С, увеличени тонзили с ексудация и възраст от 3 до 14 години. При скор 0 рискът за GABHS фарингит е от 1 до 2.5%, при скор 1 той е от 5 до 10%. В такива случаи не са необходими изследвания на гърлен секрет или RADT, нито антибиотично лечение. При наличие на допълнителни фактори, като анамнеза за битов контакт с болен с доказана стрептококова инфекция, и скор 1, би могло да се изследва гърлен секрет и да се проведе RADT. При скор 2 вероятността за GABHS фарингит е 11 до 18%, а при скор 3 - 28-35%. И при двата резултата са задължителни микробиологичното изследване и провеждане на RADT. При изолиране на бактерия е показано антибиотично лечение. Скор 4 или повече точки показва вероятност за GABHS фарингит 51-53% и е необходимо да се започне емпирична антибиотична терапия. Penicillin (10 дни перорално или мускулно benzathine penicillin) е средство на първи избор за лечение на GABHS фарингит поради ниската цена, тесния спектър на действие и високата ефективност. Amoxicillin e със сходна ефективност при по-добри вкусови характеристики. При алергия към рenicillin, алтернативен вариант е erythromycin или първа генерация цефалоспорин. Цитираното рандомизирано, контролирано проучване е проведено в Нова Зеландия върху 353 деца на възраст от 5 до 12 години с микробиологично доказан фарингит. Всички те са от популация с висока честота на ревматизъм (60/100 000). При 177 от участниците е приложена терапия с amoxicillin перорално 1500 mg веднъж дневно (или 750 mg при тегло </=30 kg), а при останалите - перорален penicillin V 500 mg два пъти дневно (или 250 mg при тегло </=30 kg) за период от препоръчваните 10 дни. За оценка на ефекта (лечение и ерадикация на стрептокока) е изследван гърлен секрет при три контролни прегледа - на 3-6, 12-16 и 26-36 ден. Резултати: - При повече от 90% от децата е постигната ерадикация на стрептокока в рамките на първите три до шест дни от лечението и в двете групи - Неуспех от лечението (включително и рецидив) е наблюдаван при съответно 5.8, 12.7 и 10.7% в групата на amoxicillin и 6.2, 11.9 и 11.3% при лекуваните с penicillin V при трите контролни прегледа - Симптомите (болки в гърлото, налепи по тонзилите, увеличени и болезнени лимфни възли) отзвучават през първите три до шест дни от лечението, като няма значима разлика в степента на тяхното повлияване между двете групи - Повторно заразяване е наблюдавано при 2.5% от пациентите, лекувани с penicillin, и при 5% от получавалите amoxicillin в периода от 26 до 36 ден - Има по-голяма честота на персистиране на клиничната симптоматика при пациентите, при които лечението не е довършено - Наблюдаван е само един случай на остра ревматична треска на 7 ден от терапията в групата на amoxicillin - Еднократният перорален прием на amoxicillin не е по-малко ефективен от двукратното приложение на penicillin за лечение и ерадикация на GABHS при деца с фарингит Необходими са по-нататъшни проучвания за уточняване на дозата и продължителността на лечението. Бета-хемолитичният стрептокок от група А (GABHS) е най-честият причинител на на остър бактерален фарингит - 15-30% от случаите при деца и 5-20% при възрастни хора. Инфекцията се предава по въздушно-капков път, като инкубационният период е 24-72 часа. Освен болките в гърлото, други симптоми, свързани със стрептококовия фарингит, са: фебрилитет над 38 градуса, уголемени тонзили с ексудат, увеличени и болезнени шийни лимфни възли. Усложненията на GABHS фарингит са супуративни (бактериемия, цервикален лимфаденит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, ендокардит, менингит, отитис медия, мастоидит, менингит, пневмония) и несупуративни (гломерулонефрит, ревматизъм). За превенцията на ревматизма и възможното сърдечно засягане, което е най-честата причина за сърдечна детска смъртност в световен мащаб, при GABHS фарингит е задължително антибиотичното лечение. Златният стандарт е депо- penicillin, като всички останали перорални медикаменти се сравняват с него. Основният проблем при penicillin е режимът на дозиране (дву- или трикратен), който в голяма степен намалява комплаянса на пациентите. Напоследък зачестяват съобщенията за недостатъчна терапевтична ефективност на penicillin и в някои указания като медикамент на първи избор са посочени цефалоспорините поради по-добрата ерадикация на стрептокока, особено при хронично носителство. Честотата на стрептококово носителство е висока, но се приема, че то не е показание за антибиотично лечение поради ниския риск за трансмисия на заболяването или за развитие на инвазивна инфекция. Все още не е уточнено дали тонзилектомията или аденоидектомията намалява честотата на стрептококовия фарингит, но се смята, че предимствата са много малки в сравнение с цената на интервенцията или свързания с нея хирургичен риск. Изключение правят случаите с рецидивиращи стрептококови инфекции в семейството, тесен контакт с болен с остра ревматична треска или с постстрептококов гломерулонефрит, инвазивна инфекция с GABHS, повишен риск за тонзилектомия поради рецидивиращ GABHS фарингит, обитатели на социални домове ... (ЗВ) Диференциална диагноза между GABHS и вирусен фарингит според клиничната изява (3) GABHS фарингит: - внезапно появило се зачервено гърло - болка при преглъщане - температура - скарлатиноподобен обрив - главоболие - гадене, повръщане, коремна болка - тонзилофарингеален еритем и ексудация - петехии по мекото небце - оточна, зачервена увула - уголемени и болезнени предни шийни лимфни възли - възраст пет до 15 години - анамнеза за контакт с болен с документирана GABHS инфекция Вирусен*** фарингит: - конюнктивит - ринит - дрезгав глас - кашлица - диария - характерен екзантем/енaнтем * amoxicillin е регистриран в България с търговските наименования Duomox (на Astellas) и Ospamox (на Sandoz) ** RADT се основава на откриването на уникален за GABHS въглехидратен антиген в гърлен секрет, взет с тампонна проба. Той е високоспецифичен, но с ниска чувствителност. Редица фактори като прием на храна и течности; недостатъчен брой бактерии в ранна фаза на инфекцията, могат да доведат до фалшиво негативни резултати. Ако RADT е отрицателен, то при деца и подрастващи е показано последващо микробиологично изследване на гърлен секрет. В България се предлага Сlearview Strep A (www.clearview.com), като дистрибутор на теста е фирма Фромвулеви (www.fromvoulevs.com/frame.html) *** Най-честите причинители на вирусен фарингит са: грипни, парагрипни вируси, риновируси, коронавируси, аденовируси, респираторно синцитиален вирус, Epstein-Barr вирус, ентеровируси, херпесни вируси Използвани източници: 1. Lennon D., Farrell E., Martin D., Stewart J. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A b-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008, 93:474-478 http://adc.bmj.com 2. Choby B. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-390 www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html и www.medscape.com/viewarticle/589404 3. Gerber М. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation 2009;119:1541-1551 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/119/11/1541.pdf