Диагноза и лечение на стрептококов фарингит при деца



01/05/2009

Еднократният перорален прием на amoxicillin* е също толкова ефективен, колкото и двукратното приложение на penicillin V за лечението на фарингит, причинен от бета-хемолитичен стрептокок група А (GABHS), при деца в популация с висок риск за остра ревматична треска, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Archives of Disease in Childhood (1).

Златният стандарт за диагноза на причинен от GABHS фарингит е изолиране на бактерия от гърлен секрет. Все по-често се използва и бързият имунен тест за откриване на стрептококов антиген група А (rapid antigen detection testing – RADT).**

За клинична оценка на пациенти със суспектен GABHS фарингит може да се прилага точковата система Centor (от 0 до =/>4 точки). Тя води до подобрена диагностика, избягване на ненужно лечение с антибиотици и намалени разходи, предлагат авторите на друга статия, публикувана през март в списание American Family Physician (2).

Според тази система, по една точка се поставя за всяко от следните състояния: липса на кашлица, увеличени и болезнени предни шийни лимфни възли, повишена температура над 38 градуса С, увеличени тонзили с ексудация и възраст от 3 до 14 години.

При скор 0 рискът за GABHS фарингит е от 1 до 2.5%, при скор 1 той е от 5 до 10%. В такива случаи не са необходими изследвания на гърлен секрет или RADT, нито антибиотично лечение. При наличие на допълнителни фактори, като анамнеза за битов контакт с болен с доказана стрептококова инфекция, и скор 1, би могло да се изследва гърлен секрет и да се проведе RADT.

При скор 2 вероятността за GABHS фарингит е 11 до 18%, а при скор 3 – 28-35%. И при двата резултата са задължителни микробиологичното изследване и провеждане на RADT. При изолиране на бактерия е показано антибиотично лечение.

Скор 4 или повече точки показва вероятност за GABHS фарингит 51-53% и е необходимо да се започне емпирична антибиотична терапия.

Penicillin (10 дни перорално или мускулно benzathine penicillin) е средство на първи избор за лечение на GABHS фарингит поради ниската цена, тесния спектър на действие и високата ефективност. Amoxicillin e със сходна ефективност при по-добри вкусови характеристики. При алергия към рenicillin, алтернативен вариант е erythromycin или първа генерация цефалоспорин.

Цитираното рандомизирано, контролирано проучване е проведено в Нова Зеландия върху 353 деца на възраст от 5 до 12 години с микробиологично доказан фарингит. Всички те са от популация с висока честота на ревматизъм (60/100 000).

При 177 от участниците е приложена терапия с amoxicillin перорално 1500 mg веднъж дневно (или 750 mg при тегло </=30 kg), а при останалите – перорален penicillin V 500 mg два пъти дневно (или 250 mg при тегло </=30 kg) за период от препоръчваните 10 дни. За оценка на ефекта (лечение и ерадикация на стрептокока) е изследван гърлен секрет при три контролни прегледа – на 3-6, 12-16 и 26-36 ден.

Резултати:

– При повече от 90% от децата е постигната ерадикация на стрептокока в рамките на първите три до шест дни от лечението и в двете групи

– Неуспех от лечението (включително и рецидив) е наблюдаван при съответно 5.8, 12.7 и 10.7% в групата на amoxicillin и 6.2, 11.9 и 11.3% при лекуваните с penicillin V при трите контролни прегледа

– Симптомите (болки в гърлото, налепи по тонзилите, увеличени и болезнени лимфни възли) отзвучават през първите три до шест дни от лечението, като няма значима разлика в степента на тяхното повлияване между двете групи

– Повторно заразяване е наблюдавано при 2.5% от пациентите, лекувани с penicillin, и при 5% от получавалите amoxicillin в периода от 26 до 36 ден

– Има по-голяма честота на персистиране на клиничната симптоматика при пациентите, при които лечението не е довършено

– Наблюдаван е само един случай на остра ревматична треска на 7 ден от терапията в групата на amoxicillin

– Еднократният перорален прием на amoxicillin не е по-малко ефективен от двукратното приложение на penicillin за лечение и ерадикация на GABHS при деца с фарингит

Необходими са по-нататъшни проучвания за уточняване на дозата и продължителността на лечението.

Бета-хемолитичният стрептокок от група А (GABHS) е най-честият причинител на на остър бактерален фарингит – 15-30% от случаите при деца и 5-20% при възрастни хора. Инфекцията се предава по въздушно-капков път, като инкубационният период е 24-72 часа.

Освен болките в гърлото, други симптоми, свързани със стрептококовия фарингит, са: фебрилитет над 38 градуса, уголемени тонзили с ексудат, увеличени и болезнени шийни лимфни възли.

Усложненията на GABHS фарингит са супуративни (бактериемия, цервикален лимфаденит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, ендокардит, менингит, отитис медия, мастоидит, менингит, пневмония) и несупуративни (гломерулонефрит, ревматизъм).

За превенцията на ревматизма и възможното сърдечно засягане, което е най-честата причина за сърдечна детска смъртност в световен мащаб, при GABHS фарингит е задължително антибиотичното лечение. Златният стандарт е депо- penicillin, като всички останали перорални медикаменти се сравняват с него.

Основният проблем при penicillin е режимът на дозиране (дву- или трикратен), който в голяма степен намалява комплаянса на пациентите.

Напоследък зачестяват съобщенията за недостатъчна терапевтична ефективност на penicillin и в някои указания като медикамент на първи избор са посочени цефалоспорините поради по-добрата ерадикация на стрептокока, особено при хронично носителство.

Честотата на стрептококово носителство е висока, но се приема, че то не е показание за антибиотично лечение поради ниския риск за трансмисия на заболяването или за развитие на инвазивна инфекция.

Все още не е уточнено дали тонзилектомията или аденоидектомията намалява честотата на стрептококовия фарингит, но се смята, че предимствата са много малки в сравнение с цената на интервенцията или свързания с нея хирургичен риск.

Изключение правят случаите с рецидивиращи стрептококови инфекции в семейството, тесен контакт с болен с остра ревматична треска или с постстрептококов гломерулонефрит, инвазивна инфекция с GABHS, повишен риск за тонзилектомия поради рецидивиращ GABHS фарингит, обитатели на социални домове … (ЗВ)

Диференциална диагноза между GABHS и вирусен фарингит според клиничната изява (3)

GABHS фарингит:

– внезапно появило се зачервено гърло

– болка при преглъщане

– температура

– скарлатиноподобен обрив

– главоболие

– гадене, повръщане, коремна болка

– тонзилофарингеален еритем и ексудация

– петехии по мекото небце

– оточна, зачервена увула

– уголемени и болезнени предни шийни лимфни възли

– възраст пет до 15 години

– анамнеза за контакт с болен с документирана GABHS инфекция

Вирусен*** фарингит:

– конюнктивит

– ринит

– дрезгав глас

– кашлица

– диария

– характерен екзантем/енaнтем

* amoxicillin е регистриран в България с търговските наименования Duomox (на Astellas) и Ospamox (на Sandoz)

** RADT се основава на откриването на уникален за GABHS въглехидратен антиген в гърлен секрет, взет с тампонна проба. Той е високоспецифичен, но с ниска чувствителност. Редица фактори като прием на храна и течности; недостатъчен брой бактерии в ранна фаза на инфекцията, могат да доведат до фалшиво негативни резултати. Ако RADT е отрицателен, то при деца и подрастващи е показано последващо микробиологично изследване на гърлен секрет.

В България се предлага Сlearview Strep A (www.clearview.com), като дистрибутор на теста е фирма Фромвулеви (www.fromvoulevs.com/frame.html)

*** Най-честите причинители на вирусен фарингит са: грипни, парагрипни вируси, риновируси, коронавируси, аденовируси, респираторно синцитиален вирус, Epstein-Barr вирус, ентеровируси, херпесни вируси

Използвани източници:

1. Lennon D., Farrell E., Martin D., Stewart J. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A b-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008, 93:474-478 http://adc.bmj.com

2. Choby B. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-390 http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp.html и http://www.medscape.com/viewarticle/589404

3. Gerber М. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis. Circulation 2009;119:1541-1551 http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/119/11/1541.pdf