Терапия на уроинфекциите в напреднала възраст



01/03/2009
Уроинфекциите са най-честите възпалителни проблеми в напреднала възраст (>65 години), като честотата им се увеличава успоредно с удължаването на средната продължителност на живота и застаряването на населението. Диагнозата понякога е трудна, поради наличието на асимптоматична бактериурия, увеличена антибиотична резистентност и съпътстващи заболявания при тази група пациенти (1). Симптоматичните уроинфекции се считат за най-важните бактериални инфекции в общата популация. Само в САЩ годишните разходи за лечение на придобити в общността или болнични условия уроинфекции са над $2 милиарда. При възрастни, живеещи в старчески домове, това е втората по честота диагностицирана инфекция, след тези на дихателната система. При болни с уретрални катетри, бактериурията е 25-50% (при жените) и 15-40% (при мъжете). Най-рискови за уроинфекции са възрастни жени с инконтиненция (33-50%), както и наличието на цистоцеле, предходни оперативни интервенции, увеличен остатъчен обем урина и дивертикули на пикочния мехур. При мъжете хроничните уроинфекции най-често са свързани с хипертрофия на простатата, бактериален простатит и инконтиненция. Асимптоматична бактериурия Асимптоматичната бактериурия или асимптоматичната уроинфекция е микробиологична диагноза, която се дефинира като „изолиране на специфично количество бактерии в правилно взета проба урина при индивид без симптоми за уроинфекция”. Според стандартите на Infectious Diseases Society of America и Society for Healthcare Epidemiology of America, при асимптоматична бактериурия не се налага рутинен скрининг и терапия. Резултати от няколко проучвания показаха, че терапията на асимптоматичните инфекции не е свързана с предимства по отношение на честотата на бъдещи симптоматични инфекции, подобрение на хроничната симптоматика или преживяемостта. Провеждането на антибиотична терапия в тези случаи може дори да е свързано с нежелани странични ефекти на медикаментите и с изграждане на увеличена резистентност на патогените. Пиурията е честа при пациенти с асимптоматична бактериурия, което показва наличието на имунен отговор, свързан с присъствието на сигнификантно количество бактерии в уринарния тракт. При възрастни хора в социални домове, пиурия е установена при 90% (от тези с бактериурия), 30% (при тези без бактериурия) и 50-100% (при тези с уретрални катетри). В тези случаи, наличието на пиурия само по себе си не е индикация за лечение. Симптоматична уроинфекция Комбинацията от асимптоматична бактериурия и пиурия може да е предизвикателство за поставянето на точна диагноза. Докато отсъствието на бактериурия може да изключи уроинфекция при възрастни пациенти, наличието на положителни урокултури не я доказва. Класическите симптоми на уроинфекцията включват дизурия, инконтиненция, често уриниране, хематурия и супрапубична болка, а при развитието на пиелонефрит – болка във фланговете и фебрилитет. Микробиология на уроинфекциите в напреднала възраст Най-честите причинители на бактериурия в общата популация при хора в напреднала възраст са Enterobacteriaceae. Най-обстойно е изследвана Е. coli, която притежава способността да се прикрепя към уриепителните клетки чрез фимбрии или различни типове адхезини. Подобна на Е. coli вирулентност притежават P. mirabilis и K. рneumoniae. Въпреки че повечето уроинфекции се причиняват от един микроорганизъм, полимикробни инфекции се регистрират в около 10-25% от случаите при възрастни. Фактори от страна на болния – намален клетъчен или хуморален имунитет, наличие на съпътстващи заболявания (диабет), хронични проблеми свързани с уростаза, миктурия и ниско pH на урината, допринасят за увеличението на честотата на бактериурията. Уретралните катетри също са важен източник за колонизация. Съществуват катетри, които са покрити с биофилм, което осигурява протекция срещу микроорганизмите. Проблем при терапията е резистентността на уропатогените към първата линия антибиотици. Много щамове на Е. coli са резистентни към ampicillin, поради наличието на бета-лактамаза. Резистентността към co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole) също нараства (до 23% в Северна Америка). Въпреки широкото им приложени през последните няколко десетилетия, флуорохинолоните запазиха активността си срещу E. coli и другите Gram-негативни уропатогени. Данни от епидемиологични изследвания сочат, че чувствителността на E. coli към ciprofloxacin е висока (94.5%) и е по-висока от тази към ampicillin (56.8%) и co-trimoxazole (76.2%): - ciprofloxacin – E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa, Staph. Saprophyticus - linezolid – methicillin-чувствителен Staph. aureus, methicilin-резистентен Staph. aureus (MRSA), полирезистентен Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus adalactiae - ertapenem – бета-лактамазно негативен Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, penicillin-чувствителен Streptococcus pneumoniae, Bacteroides spp., E. coli, Klebsiella pneumoniae, Clostridium clostridioforme, Eubacterium lentum, Streptococcus pyogenes, Prevotella bivia, Peptostreptococcus spp., methicillin-чувствителен Staph. aureus Бактериалната резистентност е сериозен проблем при възрастни пациенти. Това се дължи както на наличието на патогени като P. aeruginosa (които са по-резистентни към антибиотици), така и поради по-честото приложение на антибиотици в тази възрастова група. При невъзможност да се изчакат микробиологичните резултати (тежко общо състояние на пациента), трябва да се приложи широкоспектърен антибиотик. Продължителността на терапията при жени с уроинфекции в долните отдели е обикновено седем дни, като тя може да се удължи до 14 дни при засягане и на горните отдели на уринарния тракт. При мъже по принцип се прилага по-продължителна терапия (10-14 дни). Рецидивът след проведено лечение (симптоматичен или асимптоматичен) е чест: около 50% от пациентите са с положителни урокултури в рамките на шест седмици след терапията. Поради това, урокултурите не трябва да се използват като показател за ефекта от лечението. Трябва да се има предвид, че симптоматичен рецидив при мъже в рамките на шест седмици след антибиотична терапия, налага ново лечение с продължителност 6-12 седмици, поради вероятно ангажиране на простатата. Нови антибактериални средства - флуорохинолоните са с широкоспектърно действие и могат да се прилагат както перорално, така и парентерално. Ciprofloxacin* се прилага широко през последните две десетилетия, тъй като има много благоприятен профил на ефективност и безопасност при уроинфекции. Новата лекарствена форма – Cipro XR, е одобрена за придобит в общността остър цистит и неусложнен пиелонефрит в дози 500-1000 mg дневно. През бъбреците се екскретира 35% от общата перорална доза, която надвишава минималната инхибиторна концентрация за потискане на 90% от растежа на микроорганизмите, които са чести причинители на уроинфекции. Cipro XR е сравнен със ciprofloxacin с непосредствено освобождаване в многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, рандомизирано проучване при усложнени уроинфекции (наличие на уретрален катетър, ретенция на урина, неврогенен пикочен мехур). И двете лекарствени форми са били ефективни срещу различни патогени, включително срещу E. coli. Cipro XR е по-ефективен в сравнение със стандартната лекарствена форма (89.2% срещу 81.4% бактериална ерадикация). - ertapenem** е карбапенем, който е одобрен за приложение при усложнени уроинфекции. Както и другите представители на тази група антибиотици, той притежава широк спектър на активност, който включва Gram-позитивни и Gram-негативни микроорганизми, аеробни и анаеробни патогени с изключение на P. aeruginosa. Може да се прилага интравенозно или интрамускулно в доза 1g дневно. Тъй като ertapenem се екскретира основно с урината, при наличие на бъбречна недостатъчност е необходима корекция на дозировката. Резултати от клинични проучвания сочат висока степен на успех от терапията – 83-93% срещу 80-91% в контролните групи с други антибиотици. - linezolid*** е ново антимикробно средство, което е ефективно при мултирезистентни бактерии. Одобрен е за лечение на vancomycin-резистентни ентерококи (VRE). Медикаментът е представител на оксазолидиноните и е активен срещу Gram-позитивни бактерии, включително Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., VRE и MRSA. Може да се прилага перорално или парентерално и има отлична бионаличност при орално приложение (почти 100%). Клиничният отговор при инфекции на кожата и меките тъкани, придобита в общността пневмония и VRE варира между 70% и 90%. Основен нежелан страничен ефект са хематологични промени, включително неутропения и по-рядко – неутропатия, особено ако терапията продължи повече от 14 дни. (ИТ) * ciprofloxacin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Ciprinol (на KRKA), Ciprofloxacin (на Софарма), Ciprobay и Ciprobay XR (на Bayer), Ciphin (на Zentiva), Ciprofloxacin Actavis (на Actavis), Cipronex (на Адифарм) ** ertapenem е регистриран с търговското име Invanz (на MSD) *** linezolid е регистриран с търговското име Zyvoxid (на Pfizer) Използван източник: 1. Robichaud S et Blondeau J Urinary tract infections in older adults: Current issue and new therapeutic options Geriatrics Aging 2008; 11 (10): 582-588 www.geriatricsandaging.ca