Терапия на остеопорозата в първичната помощ



01/03/2009
Нови препоръки за скрининг, превенция, диагноза и терапия на остеопорозата в първичната помощ бяха публикувани през февруари в списание American Family Physician (1). Остеопорозата е свързана с повишен риск за фрактури, в резултат на намалена костна маса и структурни промени в костната тъкан. Около осем милиона жени и два милиона мъже имат остеопороза, а 34 милиона са с остеопения; заболяването е свързано с над $18 милиарда разходи годишно (данни за САЩ с население над 300 милиона души). Въпреки разработените програми за скрининг, диагноза и терапия, все още съществува дисбаланс между натрупаната информация за заболяването и ефективното клинично лечение. Проучване показа, че само 49% от жените с остеопороза са диагностицирани и лекувани според приетите стандарти. Предполага се, че всяка втора жена има доживотен риск за остеопоротична фрактура, като от заболяването не са предпазени и мъжете, които боледуват по-рядко от остеопороза, но имат по-висока смъртност при бедрени фрактури. Стандартите на US Preventive Services Task Force (USPSTF) препоръчват скрининг за остеопороза с двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA) при всички жени >65 години, както и жени на възраст 60-64 години с повишен риск за фрактури. Някои организации препоръчват и скрининг при всички мъже >70 години. Според определението на Световната здравна организация (СЗО), DEXA критериите за остеопороза са костна минерална плътност (BMD, КМП)* на ниво гръбначни прешлени или бедрена кост >2.5 стандартни отклонения под нормата за здрави млади жени (Т-скор -2.5). Критериите за остеопения са BMD 1-2.5 SD под нормата. Намалената функция на гонадите, която съпровожда процеса на стареенето, води до загуба на костна маса, известна като „първична остеопороза”, докато нарушението на костния метаболизъм в резултат на хронично заболяване или на хранителен дефицит е причина за „вторична остеопороза”. Рискови фактори за остеопороза: - независими от BMD: напреднала възраст; предходни фрактури; перорална терапия с глюкокортикоиди; тютюнопушене; прием на алкохол (>3 единици дневно); ревматоиден артрит; индекс на телесна маса <19 kg/m2 - зависими от BMD: нелекуван хипогонадизъм; малабсорбция; ендокринни заболявания; хронично бъбречно заболяване; хронично чернодробно заболяване; ХОББ; обездвижване; медикаменти (ароматазни инхибитори, андроген депривационна терапия) Рутинните изследвания за изключване на вторични причини за остеопороза са: пълна кръвна картина; СУЕ; чернодробни и бъбречни функционални тестове; костни функционални тестове (калций, фосфат, алкална фосфатаза), серумни имуноглобулини и парапротеини; функционални тестове на щитовидната жлеза. Ефективна първа линия терапия при остеопороза, диагностицирана чрез DEXA или след фрактура, е адекватният прием на калций (поне 1200 mg дневно) и витамин D (поне 700-800 IU дневно). Най-често прилаганите медикаменти за лечение на постменопаузална остеопороза в Европа са: raloxifene, бисфосфонати (alendronate, ibandronate и risendronate), teriparatide и strontium ranelate (2). Доскоро също широко се използваше хормонозаместителна терапия. Всичките тези средства са доказали, че намаляват риска за вертебрални фрактури. Някои от тях намаляват риска и за невертебрални фрактури, включително в някои случаи и за бедрени фрактури. - бисфосфонатите (alendronate, ibandronate и risendronate) са одобрени за лечение на постменопаузална остеопороза. Alendronate и risendronate намаляват риска за вертебрални фрактури при постменопаузална остеопороза, както и за невертебрални (включително бедрени) фрактури при жени с предходна вертебрална фрактура. Те са показани и при индуцирана от глюкокортикоидите остеопороза, а alendronate се прилага и за остеопороза при мъже. - strontium ranelate намалява честотата на вертебрални и невертебрални (включително бедрени) фрактури при постменопаузална остеопороза. Има сходна антифрактурна ефективност с пероралните бисфосфонати (2). - raloxifene намалява риска за вертебрални фрактури, но засега не е доказано същото и за невертебрални фрактури. Медикаментът има протективен ефект срещу рак на гърдата и може да се използва при по-млади постменопаузални жени с висок риск за рак на гърдата за превенция и терапия на остеопороза. - teriparatide намалява вертебралните и невертебралните фрактури при жени с постменопаузална остеопороза и предходна вертебрална фрактура. Тъй като цената на медикамента е по-висока от останалите, той се прилага при тежки форми на заболяването при болни, при които терапията с другите лекарствени средства е неуспешна или противопоказана. - калций и витамин D. Те трябва да се приемат успоредно с другите анти-остеопоротични медикаменти, тъй като данните за тяхната ефективност е базирана на проучвания, в които рутинно са прилагани калций и витамин D. - хормонозаместителна терапия (ХЗТ) е с неблагоприятно съотношение полза/риск при възрастни постменопаузални жени, поради което се определя като втора линия терапия при по-млади постменопаузални жени с висок риск за фрактури, особено при тези с вазомоторни симптоми. Специфични препоръки за превенция и терапия на остеопороза: 1. За намаляване на риска за падания, възрастните хора трябва да увеличат физическата си активност, да прилагат физикална терапия, да избягват рисковете у дома и навън, и да намалят или прекратят терапията с психотропни медикаменти (ако приемат такива) 2. Индивиди >60 години трябва да приемат всеки ден добавки с витамин D (поне 700-800 IU дневно) със или без калций, за намаляване на риска за фрактури 3. Избор на фармакологични средства при следните индикации: - alendronate (70 mg седмично) - при постменопаузална остеопороза за намаляване на риска за вертебрални фрактури; при жени с предходна вертебрална фрактура за намаляване на риска за невертебрални (включително бедрени) фрактури; индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза; остеопороза при мъже - ibandronate (150 mg перорално на месец или 3 mg интравенозно веднъж на три месеца) - при постменопаузална остеопороза за намаляване на риска за вертебрални фрактури при жени с предходна вертебрална фрактура - risedronate (35 mg веднъж седмично) – при постменопаузална остеопороза за намаляване на риска за вертебрални фрактури; при жени с предходна вертебрална фрактура за намаляване на риска за невертебрални (включително бедрени) фрактури; индуцирана от глюкокортикоиди остеопороза - strontium ranelate (2 g веднъж дневно) - при постменопаузална остеопороза за намаляване на риска за вертебрални и невертебрални (включително бедрени) фрактури - raloxifene (60 mg веднъж дневно) - при постменопаузална остеопороза за намаляване на риска за вертебрални фрактури - teriparatide (20 mcg веднъж дневно) - при постменопаузална остеопороза 4. При постменопаузални жени, за превенция на рецидив на вертебрални фрактури може да се използва calcitonin 5. При постменопаузални жени с предходни вертебрални фрактури може да се прилага teriparatide за превенция на рецидив на вертебралните и невертебралните фрактури Специфични клинични препоръки за скрининг за остеопороза: - всички жени >65 години - постменопаузални жени или мъже на възраст 50-69 години, които са с рискови фактори за фрактури - всички мъже >70 години (ИТ) * При постменопаузални жени от европеидната раса и мъже на възраст =/>65 години: - Нормална костна минерална плътност (КМП) е Т-скор =/>1 (Т-скорът е брой на стандартните отклонения над или под средната нормална стойност за здрави млади хора от същия пол и етнос) - Ниска КМП (oстеопения) - T-скор между -1 и -2.5 - Остеопороза - T-скор </= -2.5 Терминът „тежка остеопороза” се използва при пациенти с анамнеза за костни фрактури и ниска КМП. Регистрирани в България (www.bda.bg) са: - alendronate с търговски имена - Fosamax (на MSD), Lindron (на KRKA) и Tevanate (на Teva) - ibandronate - Bondronate и Bonviva (на Roche) - risedronate - Actonel (на Procter & Gamble Pharmaceuticals и Sanofi-Aventis) - strontium ranelate - Osseor (на Servier) - raloxifene - Evista (на Eli Lilly) - calcitonin - Calcitonin Stada (на Stada) и Miacalcic (на Novartis) - teriparatide - Forteo (на Eli Lilly) За допълнителна информация: В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) може да намерите повече от 100 материала, посветени на съвременната диагноза и лечение на остеопорозата Използвани източници: 1. Sweet M., Jeremiah M., Galazka S. Diagnosis and treatment of osteoporosis. Am Fam Physician 2009; 79 (3): 193-200, 201-202 www.aafp.org 2. Kanis J., Burlet N., Cooper C. et al on behalf of the European Siciety for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO). European guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2008, 19(4):399-428 www.springerlink.com/content/102828