Терапия на хронична кашлица



01/03/2009
Настоящите препоръки за лечение на хроничната кашлица (ХК) се основават на трите водещи причини за кашлица при възрастни: синдром на резистентност на горните дихателни пътища (56% от случаите), бронхиална астма (52%) и гастроезофагеална рефлуксна болест (40%). Тежестта на кашлицата определя диагностичния алгоритъм, назначаването на терапия и позволява обективна оценка на отговора към лечението и взимане на мерки за отстраняване на потенциалните рискови фактори на околната среда (1). Като хронична кашлица се дефинира кашлица с продължителност над осем седмици при възрастни и над четири седмици при деца. ХК се среща при 10 до 20% от възрастните хора и е една от водещите причини за посещения при лекар. При възрастни пациенти с нормална рентгенография на гръден кош и липса на анамнеза за тютюнопушене се препоръчва следният терапевтичен алгоритъм: - Синдром на резистентност на горните дихателни пътища – лечение на причината при нейното установяване или започване на емпирична терапия с интраназални стероиди, с първа генерация антихистаминови средства или с деконгестанти - Гастроезофагеална рефлуксна болест (GERD, ГЕРБ) – започване емпирично на антирефлуксна и антиацидна терапия. При липса на подобрение - се препоръчва 24-часова рН-метрия, манометрия, контрастно изследване на ГИТ, гастроскопия - Бронхиална астма – провеждане на бронхопровокационен тест и започване на терапия с инхалаторни кортикостероиди, левкотриенови модификатори или системни стероиди - Неастматичен, еозинофилен бронхит – тест на храчка за еозинофили и лечение с инхалаторни кортикостероиди - Кашлица в следствие на прием на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-I) - преустановяване на техния прием и контрол за подобряване на състоянието до третия месец от спиране на терапията - Кашлица при професионално заболяване – изключване или намаляване на излагането на провокиращите фактори - Гнойно-възпалителни заболявания на бронхобелодробната система – провеждане на фибробронхоскопия и продължителна антибиотична терапия - Тумори на белия дроб – при съмнителни данни и негативни резултати от рентгенографията и компютърната томография се провежда фибробронхоскопия - Неврогенна кашлица – консултация с невролог и психиатър - Необяснима кашлица – провеждане на емпирична терапия с антитусивни средства При децата водещите етиологични причини за ХК са бактериалният бронхит и астмата. Няма точни данни до каква степен синуитите влияят върху продължителността на кашлицата. При детската популация с ХК е важно да се разграничи сухата кашлица, която се лекува емпирично с инхалаторни кортикостероиди, от продуктивната кашлица, при която основната терапия е с антибиотици. Ако инхалаторните кортикостероиди или антибиотиците не подобрят симптомите, се препоръчва оценка на имунитета и провеждане на компютърна томография, ларингоскопия и по преценка - на фибробронхоскопия за микробиологично изследване на бронхоалвеоларен лаваж или за изключване на кистична фиброза (муковисцидоза) (2). Лечението с АСЕ инхибитори и излагането на цигарен дим са едни от най-важните рискови фактори за ХК. Отстраняването на тези фактори, често е свързано със значителни подобрения в общото състояние на пациентите. Продължаването на кашлицата след спирането на ACE-I насочва към друга етиология като бронхиална астма, изявата на която е била свързана с използването на антихипертензивните медикаменти. Проучвания установиха, че активното пушене се свързва с три пъти, а пасивното с шест пъти по-висока честота на разпространение на ХК и на други респираторни симптоми като съществува връзка между експозиция и кашлица – честотата на ХК при бивши пушачи значимо намалява, сравнима с честотата сред общата популация на непушачи. Спирането на тютюнопушенето е от съществено значение при всички пациенти с хронична кашлица. Друга причина за ХК е еозинофилният бронхит, който трябва да се диференцира от нееозинофилната кашлица. Наличието на астма, за разлика от еозинофилния бронхит, се свързва с хиперреактивност и обратима обструкция на дихателните пътища. Разграничаването има клинична насоченост, тъй като повечето от пациентите с кашлица поради еозинофилна астма или бронхит реагират добре на терапията с кортикостероиди. При невъзможност тези два основни типа хронична кашлица да се разграничат посредством посочените тестове, настоящите препоръки са за контролирано лечение с перорален prednisolone в дозировка 30 mg за две седмици и повторна оценка. Персистиращата ХК, независимо от провеждащото се лечението с кортикостероиди, е индикатор за недостатъчно добър контрол на възпалението на долните дихателни пътища, нелечими фактори, свързани с необратимо ремоделиране на въздухоносните пътища или наличие на други провокиращи фактори. Макар и по-рядко, ХК може да бъде в следствие на факторите на професионалната среда. Връзка между работната среда и кашлицата трябва да се подозира, ако има анамнеза за подобрение на кашлицата през уикендите или повреме на отпуск на пациентите. Физиологичната, рентгенологичната и патологична характеристика на заболяванията на белите дробове, съчетани с хронично възпаление са сходни, с тези, наблюдавани при облитериращ бронхиолит при хронично отхвърляне на трансплантиран бял дроб или хронична реакция на присадката спрямо приемателя (chronic graft-versus-host disease). Най-често срещаната инфекциозна причина за ХК е инфекция с Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Обсервационни проучвания на пациенти с необяснима кашлица и постоянна бронхообструкция показаха висока честота на хронично възпаление в други органи, което предполага, че при тези състояния участват и дихателните пътища. Установено е, че това са органите, чиито ембрионално развитие е свързано с това на белите дробове. Към тях спадат хроничните възпалителни заболявания на червата, хроничната хепатит С вирусна инфекция, автоимунни процеси на щитовидната жлеза, Helicobacter pylori индуцираният гастрит. Засягане на дихателните пътища често се наблюдава и при системни възпалителни заболявания като ревматоиден артрит, синдром на Sjоgren и склеродермия. ХК може да е единственият или най-изявеният клиничен симптом на белодробното възпаление, особено ако то е леко или в начален етап. Дифузният панбронхиолит е известна причина на кортикостероидно-резистентна продуктивна ХК при възрастни хора (по данни на японско проучване). Неговото ранно диагностициране води до бързо започване на терапия с ниски дози макролидни антибиотици. Пациентите с дифузен панбронхиолит обикновено имат синуит, а образните изследвания установяват засягане на малките дихателни пътища. До 20% от пациентите с хронична кашлица имат повече от един потенциално рисков фактор - възможно обяснение за неуспех от лечението на кашлицата е неадекватното повлияване на тези фактори. При много от пациентите причината за продължителната кашлица остава неизяснена и лечението на рисковите фактори не постига добри резултати. В тези случаи се препоръчва прилагането на антитусивна терапия, като сodeine е може би най-често предписваното средство. От ненаркотичните противокашлични средства се предпочита dextromethorphan*, за който се знае, че е ефективен при кашлица, свързана с инфекции на горните дихателни пътища. Използването на morphine и diamorphine е ограничено. Те се препоръчват при пациенти със злокачествени заболявания и мъчителна кашлица. (КП) * В България са регистрирани Tussipress (на Лавена) и Demephan (на Actavis) Използвани източници: 1. Pavord I., Chung K. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–84 www.thelancet.com 2. Irwin R., Baumann M., Bolser D. et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 suppl): 1–23 www.chestjournal.org