Съвременна терапия на лупусен нефрит



01/03/2009
Cyclosporin A (CsA) може да бъде ефикасен медикамент при пациенти с лупусен нефрит с персистираща тежка протеинурия и непоносимост към други групи имуносупресивни лекарства, показаха данни от анализ на Moroni и сътр., публикувани през януари в списание Nephrology Dialysis Transplantation (1). Преди около 40 години стана ясно, че високите дози кортикостероиди могат да подобрят изхода от лупусен нефрит, но и до днес идеалнoтo лечение за това състояние все още не е ясно. Съществува консенсус, че началната терапия трябва да е агресивна, особено при пролиферативна форма на нефрит (индукционна терапия) с избягване по възможност на страничните ефекти на медикаментите. Съществуват обаче редица спорове относно точния имуномодулатор, който трябва да се прилага, както и фазата на болестта, в която да се включи. Понастоящем се използват три основни групи лекарства (кортикостероиди, алкилиращи агенти и инхибитори на пуриновата синтетаза), но всички те имат тесен терапевтичен индекс и висока ятрогенна токсичност при продължителна употреба. CsA* е пролекарствена форма, която придобива фармакологична активност след свързване с цитоплазмен рецептор – циклофилин. Комплексът медикамент-рецептор взаимодейства с калциневрин (комплекс от фосфатази), който участва в имунния отговор. Контактът с антиген-представящи клетки води до значим инфлукс на калциеви йони в лимфоцитите, активиране на калциневрин и дефосфорилация на протеини от групата на NFAT (nuclear factor activating T-cells). След дефосфорилацията NFAT навлизат в клетъчното ядро, където участват в синтеза на интерлевкин-2, който води до лимфоцитна пролиферация. CsA прекъсва тази каскада от процеси чрез намаляване на продукцията на проинфламаторни цитокини от Т-клетки и задържане на клетъчния цикъл между фази G0 и G1, което го прави предпочитан имуномодулиращ медикамент. Той предотвратява миграцията на лимфоцитите към таргетните органи (включително бъбреци) забавяйки прогресията на автоимунното заболяване. При пролиферативен лупусен нефрит, CsA се използва като поддържаща терапия или като адювантно лечение към кортикостероидите, които се дават в такива случаи в минимална доза. По данни от различни неконтролирани и рандомизирани проучвания, медикаментът постига значим антипротеинуричен ефект като в над 90% от случаите се стига до частична ремисия. Тези резултати са постигнати при използване на ниски дози от лекарството, което намалява сигнификантно страничните му ефекти. При средна доза от 2-5 mg/kg/дeн, средните нива на креатинина и креатининовият клирънс не се променят значително след терапия от четири до седем години. Ниските дози cyclosporine A са ефективна и безопасна поддържаща терапия за пролиферативен лупусен нефрит, при нормална или близка до оптималната бъбречна функция. Препоръчва се прилагането им в продължение на една до две години, с паралелна нискодозова кортикостероидна терапия и избягване на други цитостатици. За разлика от пролиферативната форма на лупусен нефрит, при мембранозната данните за действието на CsA са от няколко проучвания с малък брой пациенти, повечето от които са с постигната частична или пълна ремисия на болестта. Обикновено медикаментът е с добра поносимост, но при някои болни е имало рецидиви на протеинурия след спирането му. Лечението с CsA се обсъжда при пациенти с липса на отговор към кортикостероиди и цитотоксични медикаменти, вземайки под внимание високия риск за рецидиви и необходимостта от продължително лечение. Ниските дози cyclosporine A дават възможност за изместване на другите имуносупресивни агенти и за намаляване на дозата на адювантната терапия с кортикостероиди. Последното може да се използва при деца и по-възрастни пациенти. Въпреки че проучванията с повторна бъбречна биопсия след започване на терапия с медикамента не показват значима нефротоксичност, тя остава най-сериозното му нежелано странично действие. За избягването му, не се препоръчва прилагането на CsA при креатининов клирънс под 60 ml/min и/или при пациенти с тежка интерстициална ренална фиброза. (ОИ) * Sandimmun Neoral (Novatis) e регистриран от ИАЛ Използвани източннци: 1. Moroni G., Doria A., Ponticelli C. et al. Cyclosporine in lupus nephritis: assessing the evidence. Nephrology Dialysis Transplantation 2009; 24(1): 15-20 www.ndt.oxfordjournals.org 2. Moroni G., Doria A., Mosca M. et al. A randomized pilot trial comparing cyclosporine versus azathioprine for maintenance therapy in diffuse lupus nephritis over four years. Clin J Am Soc Nephrol (2006) 1: 925-932 www.cjasn.asnjournals.org