Препоръки за лечение на атипичните форми на GERD



01/03/2009
Антиацидната терапия трябва да бъде много прецизно уточнена след диагностицирането на атипичните симптоми на гастроезофагеалната рефлуксна болест (GERD, ГЕРБ), поради повишения риск за инфекции, повишена смъртност от респираторни заболявания и прием на свързани с риск за рефлукс на стомашно съдържимо медикаменти, според обзорна статия, публикувана в списание American Family Physician (1). Повечето пациенти с GERD, които са с класически симптоми, не търсят лекарска помощ и често провеждат самостоятелно лечение с H2-рецепторни антагонисти и инхибитори на протонната помпа (PPI). Болните с гастроезофагеален рефлукс, които имат атипична изява на заболяването, обичайно са със симптоми от дихателните пътища, назофарингса или сърдечната система. Независимо, че причинно-следствената връзка между GERD и атипичните симптоми не е изяснена напълно, едно от възможните обяснеия е директният контакт и микроаспирация на малки количества стомашно съдържимо в ларингса и централните бронхи, които играят ролята на пусков механизъм за локално възпаление и кашлица. Дихателните прояви на GERD могат да включват астма, бронхит, хронична кашлица, интерстициална фиброза или пневмония, докато назофаренгиалните оплаквания могат да бъдат улцерации, грануломи, ларингити, полипи, синуити, дрезгавост в гласа, болки или парене в гърлото. Болките зад гръдната кост или синусовата аритмия могат да бъдат сърдечни прояви на GERD. Други атипични симптоми на заболяването са дентални ерозии или халитоза. При пациентите, при които се подозира GERD като основна причина за оплакванията, класическите симптоми на рефлукс липсват при до 60% от болните с астма; при до 94% от пациентите с отоларингеални симптоми и при 75% от случаите с хронична кашлица. Липсата на парене зад гръдната кост и регургитации прави трудно установяването на връзката между причина и настоящи оплаквания. GERD трябва да се подозира при всички пациенти с атипични оплаквания, при които алтернативните диагнози са били изключени. Болните с алармиращи симптоми (дисфагия, одинофагия, задух, кървене, загуба на тегло, гръдна болка) изискват незабавно започване на лечение. Тежестта на симптомите често не корелира със степента на езофагита, затова American College of Gastroenterology (ACG) препоръчва диагностична ендоскопия при всеки възрастен пациент с новопоявили се оплаквания. Най-често за лечение на GERD се прилагат медикаменти, които потискат стомашната секреция и протектират лигавицата на хранопровода от стомашната киселинност при наличие на рефлукс. Към тях се отнасят хистамин-2-рецепторните, PPIs и антиацидните средства. Допълнително се използват лекарства, които повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер, клирънса на хранопровода и стомашното изпразване. H2-рецепторните антагонисти и PPIs са първа линия терапия на GERD, като се прилагат два подхода – “step-up” и “step-down”. При първия, който е по-стар, медикаментозното лечение започва с H2-рецепторните антагонисти и при липса на терапевтичен отговор, се преминава към PPIs в нарастващи дози в зависимост от отговора. При втория, терапията стартира с високи дози PPIs за постигане на бързо подобрение, продължава с по-ниски дози PPIs и накрая се преминава на H2-рецепторните антагонисти като поддържащо лечение. Резултатите от няколко проучвания подкрепят използването на “step-down” подхода при възрастни, докато при деца все още липсват подобни изследвания. Стандартното лечение на пациентите с GERD и атипични симптоми е агресивно потискане на киселинната секреция с PPIs, приложени два пъти дневно преди ядене, в продължение на три до четири месеца. При болните с подобрение в оплакванията, следва понижаване на дозировката на медикаментите до достигане на минимална поддържаща доза за следващите три до шест месеца (step down подход). При пациентите, които не отговарят на емпиричната терапия с PPI, трябва да се определи степента на контрол върху киселинната секреция. Препоръчва се провеждане на 24-рН метрия, на фона на антиацидната терапия. (КП) Препоръки за клиничната практика (ниво на доказателственост В): - Стандартната терапия на атипичните симптоми на GERD е агресивна киселинна супресия с PPIs два пъти дневно преди ядене в продължение на три до четири месеца. Този процес на лечение може да бъде най-добрият начин да се докаже причинно-следствената връзка между гастроезофагиалния рефлукс и атипичните симптоми. В рандомизирани проучвания, лечението с PPI не се свързва със значимо подобряване на ларингеалните симптоми. Една от причините е грешно поставена диагноза GERD като причина за оплакванията. - При възрастни хора с умерена и тежка бронхиална астма и гастроезофагеален рефлукс, лечението с PPI два пъти дневно за период от 24 седмици се свързва с намаляване на екзацербациите на астмата, подобряване на качеството на живот и намаляване на нуждата от употреба на albuterol. - Дори и при липса на оплаквания от гастроинтестиналния тракт, повечето пациенти с хронична кашлица имат GERD, което налага лечение с антисекреторни медикаменти. - Терапията с PPI намалява оплакванията от гръдна болка от несърдечен произход и може да бъде прилагана като диагностичен тест за установяване на абнормена изява на езофагеалния рефлукс. Използван източник: 1. Barclay L. Management of atypical presentations of GERD reviewed. Am Fam Physician 2008;78:483-488 www.aafp.org/afp