PPI са основни средства за превенция на гастроинтестиналните странични действия на Аспирин и НСПВС



01/03/2009
Инхибиторите на протонната помпа (PPI) трябва да бъдат средства на избор за лечение и превенция на гастроинтестиналните язви и кървене при пациенти на терапия с Аspirin или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), които имат повишен риск за стомашночревни усложнения, според експертния консенсус, разработен от Американското дружество по кардиология*, Американската кардиологична асоциация** и Американското дружество по гастроентерология*** (1). Високорискови групи, според консенсуса, са всички пациенти с анамнеза за язвена болест и кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт. Терапията с ниска доза Аspirin (acidum acetylsalicilicum – ASA) се използва за първична и вторична профилактика на съдови събития, главно миокарден инфаркт и инсулт. Въпреки това, дори в доза от 75 mg/ден, тромбоцитният антиагрегант се свързва с повишен риск за гастроинтестинални (ГИ) усложнения, като този страничен ефект е по-често срещан при възрастните пациенти. Ето и част от основните насоки и препоръки за лечение с PPI: - Всички НСПВС, включително COX-2 инхибиторите, повишават риска за стомашна пептична язва (честота 20-30%); гастроезофагеална рефлуксна болест и ерозивен езофагит; забавено или непълно оздравяване на съществуващи пептични язви на стомаха и дуоденума, особено когато се комбинират с ASA, приеман като кардиопротектор. Най-голямата потребителска група на НСПВС са хората над 60 години – около 50%. Неселективните НСПВС потискат активността и на двете циклооксигенази (COX), докато COX-2 селективните инхибитори не потискат COX-1. Ензимът COX-1 участва в образуването на простагландини, които протектират стомашната лигавица от увреждащите ефекти на стомашната киселина и пепсина. Неселективните НСПВС могат да водят до гастроинтестинални странични ефекти – най-често болка и/или диспепсия, които засягат 20-40% от всички пациенти на лечение с тези медикаменти. - Продължителният прием на ASA, дори като монотерапия в ниски дози, увеличава риска за ГИ усложнения два до четири пъти - препоръчителната доза е 81 mg/ден. - Комбинираната терапия ASA плюс антикоагулант повишава зничимо риска за ГИ кървене. При тяхното комбиниране се цели поддържане на INR в стойности между 2 и 2.5. - Пациенти с повишен риск за кървене от ГИТ трябва да приемат PPI; тези с анамнеза за язвена болест трябва да бъдат изследвани и според случая лекувани за инфекция с Helicobacter pylori, преди да се започне антиагрегантната терапия. - Заместването на ASA с clopidogrel не намалява риска за кървене, като лечението с него не е толкова ефективно, колкото комбинацията от АSA и PPI. Освен това, clopidogrel също води до стомашночревно дразене. - PPI като lansoprazole и omeprazole се предпочитат пред misoprostol, sucralfate или хистамин 2 (H2)-рецепторните антагонисти за превенция и лечение на гастродуоденални лезии, свързани с приема на ASA и други нестероидни противовъзпалителни средства (но не и при антитромбоцитна терапия с clopidogrel!). (КП) * American College of Cardiology www.acc.org ** American Heart Association www.americanheart.org *** American College of Gastroenterology www.acg.gi.org Използван източник: 1. Bhatt D., Scheiman J., Abraham N. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2008; Circulation. 2008; http://theheart.org/viewDocument.do?document=http%3A%2F%2Fcirc.ahajournals.org. 2. Juurlink D., Gomes T., Ko D. A population-based study of the drug interaction between propon pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009, www.cmaj.ca