Нефропатия, индуцирана от контрастни вещества



01/03/2009
Контрастно индуцираната нефропатия (КИН) зачестява поради рязкото нарастване на броя на ангиографските изследвания. Най-важни рискови фактори за нейното възникване са предшестваща бъбречна недостатъчност и захарен диабет (диабетна нефропатия). Основни патогенетични механизми за развитие на КИН са намалената бъбречна перфузия и токсичната увреда на тубулните клетки от контрастната материя (КМ). Обикновено КИН протича като неолигурична остра бъбречна недостатъчност (ОБН) или изострена хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Най-често прогнозата е благоприятна, но в около 2% от случаите се налага хемодиализно (ХД) лечение. Смъртността сред пациентите, нуждаещи се от краткосрочна или продължителна диализа, е между 12 и 37%. Най-важните мерки за предотвратяване развиете на КИН са добрата хидратация на болните и използването на ниско- и изоосмоларни контрастни вещества. Не се препоръчва назначаването на фуроземид и манитол с профилактична цел. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) и диуретиците следва да се преустановят по възможност 24 часа преди и след контрастното изследване. При високорискови пациенти трябва да се обсъди приложението на алтернативни изобразителни техники. Най-често КИН* (състоянието се описва и като контрастна нефропатия, контрастна нефротоксичност, нефропатия от контрастни вещества, рентгеноконтрастна нефропатия) се определя като ОБН, възникнала в резултат на вътресъдово въвеждане на контрастна материя (КМ). Дефиницията за бъбречна недостатъчност, възприета днес е на Европейското дружество по урогенитална радиология (ESUR): КИН е състояние, при което се уврежда бъбречната функция (повишаване на серумния креатинин с повече от 25% или 44 mcmol/l над изходното ниво) в резултат на вътресъдово приложение на КМ в рамките на три дни от тяхната употреба при липса на други етиологични фактори. Най-важни от рисковите фактори за КИН са наличието на предхождаща бъбречна недостатъчност и захарен диабет, независимо от неговия тип. Докато рискът за развитие на КИН за общата популация е много нисък (0.5-2.3%), то при наличието на рискови фактори той се увеличава до над 20%. Рискът за развитие на КИН достоверно нараства при спадане на гломерулната филтрация (ГФ) под 60 ml/min, което приблизително съответства на серумен креатинин над 133 mcmol/l (1.5 mg/dl). КИН възниква при една трета от пациентите с перкутанна коронарна интервенция, при които серумният креатинин е над 177 mcmol/l. Изследването на нивото на креатинина е удобен биохимичен маркер за клиничната практика, но то е в зависимост от пола, възрастта, мускулната маса и расата. За пo-точна преценка на бъбречната функция се използва изчисленият креатининов клирънс (КК), най-често по формулата на Cockcroft и Gault. За по-голяма прецизност днес се препоръчва формулата, предложена от Националната бъбречна фондация (NKF) на САЩ: КК = 186.3 х серумен креатинин в mg/dl -1.154 х възраст -0.203 (полученият резултат се умножава по 0.742 за жени и по 1.21 за афроамериканци). Рискът за възникване на КИН нараства и при бъбречна недостатъчност в резултат на хепаторенален синдром и бързопрогресиращ гломерулонефрит. КИН се развива при пациенти с диабет в 5-30% от случаите, като се свързва с наличието на диабетна нефропатия. Според някои, захарният диабет per se, без данни за нарушена бъбречна функция, не е съществен рисков фактор. Конгестивната сърдечна недостатъчност е независим рисков фактор за възникване на КИН, вероятно поради намаления сърдечен дебит, респективно поради понижения бъбречен кръвоток. Много от тези пациенти приемат диуретици или не могат да бъдат адекватно оводнени преди контрастното изследване поради опасност от белодробен оток. По този начин вътресъдовият ефективен обем е намален, което повишава риска за КИН. Особено застрашени са пациентите със сърдечна недостатъчност IV функционален клас по NYHA. Наличието на хипертония е друг рисков фактор, като между стойностите на артериалното налягане и степента на левокамерна хипертрофия и риска за възникване на КИН съществува правопропорционална корелативна връзка, която е независима от бъбречната функция. Друг предразполагащ фактор за развитието на КИН е приемът на медикаменти, влияещи на бъбречната хемодинамика (НСПВС, АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери), както и на нефротоксични лекарствени средства (гентамицин, цисплатина). Значението на възрастта като рисков фактор за възникване на КИН се изтъква от редица автори. Това вероятно е във връзка с настъпващите морфологични и функционални промени в „остаряващия“ бъбрек, правещи го по-уязвим спрямо различни нефротоксични нокси. Установено е, че след 40-годишна възраст бъбречният кръвоток прогресивно намалява с около 10% за всяка декада, а ГФ (отчитана по креатининовия клирънс) се редуцира с 1 ml/min/година след 50-годишна възраст. Рискът за възникване на КИН достоверно нараства с увеличаване на обема инжектирана КМ, независимо от бъбречната функция. Всеки 100 ml КМ повишават значимо риска за КИН с 12%. При използване на контрастни вещества, базирани на гадолиния (магнитно резонансно изобразяване, МРИ, MRI), дозата на КМ не трябва да надхвърля 0.3-0.4 mmol/kg телесна маса. Приложението на гадолиний-базирани контрастни вещества при пациенти с остра или хронична бъбречна недостатъчност (гломерулна филтрация под 30 ml/min), с хронично бъбречно заболяване, особено асоциирано с хепаторенален синдром, е свързано с голяма честота на развитие на нефрогенна системна склероза. Описани са над 250 случая с нефрогенна системна склероза, респективно около 4% при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност. Нефрогенната системна фиброза се изразява в натрупване на съединителна тъкан в кожа, мускули и вътрешни органи. Тя е прогресиращо състояние, за което на този етап няма лечение. Ретенцията на контрастното вещество в бъбрека над 24 часа след неговата апликация се смята за допълнителен рисков фактор за развитието на КИН. Осмоларитетът на КМ се приема от повечето автори като достоверен рисков фактор за възникване на КИН. Осмотоксичният ефект на КМ е особено важен и се описва като отношение на осмоларитета на контрастното вещество към осмоларитета на плазмата. При изоосмоларните КМ то е равно на единица. Инжектирането на високоосмоларна КМ води до навлизане в лумена на съда на извънклетъчна интерстициална течност, както и до осмотично обусловени свиване, деформация и увреждане на съдовия ендотел и еритроцити. В неотдавна проведеното проспективно, рандомизирано и двойно-сляпо проучване NEPHRIC се сравнява ефектът върху бъбречната функция на изоосмоларното контрастно вещество iodixanol (290 mOsm/kg Н2O; 320 mg lod/ml) с този на нискоосмоларната KM iohexol (780 mOsm/kg Н2O; 350 mg lod/ml). Проследени са 129 пациенти с диабет, стойности на серумния креатинин между 133 и 308 mcmol/l и изчислен креатининов клирънс (по Cockcroft и Gault) под 60 ml/min, при които се провежда коронарна или периферна ангиография. В рамките на три дни след апликацията, в групата с iodixanol максималното повишение на креатинина спрямо изходното ниво е с 11.2 mcmol/l, докато при пациентите, получили iohexol, нарастването е с 48.2 mcmol/I (р<0.001). Развитие на КИН се наблюдава в шест случая, при които е приложен iohexol, като в групата с iodixanol такава не се отбелязва. Заключението на авторите е, че вероятността за възникване на КИН при пациенти с повишен риск е по-малка при използване на изоосмоларни КМ в сравнение с нискоосмоларни. От друга страна, ретроспективен анализ на 45 проучвания показа, че рискът за развитие на КИН при пациенти с бъбречна недостатъчност и/или диабет е достоверно по-нисък при използване на нискоосмоларни КМ (600-850 mOsm/kg Н2O) в сравнение с високоосмоларни (1500-2000 mOsm/kg Н2O). Няколко проучвания доказаха, че интраартериалното приложение на КМ е с достоверно по-голям риск от интравенозното. Поради специфичността на процедурата на контрастното изследване няма сравнителни клинични проучвания между двата пътя на апликация. Миеломната болест често се съобщава като рисков фактор за развитие на КИН. Като потенциален патогенетичен механизъм се посочва преципитирането на протеините на Bence Jones и на Tamm-Horsfall от КМ в бъбречните тубули. Най-вероятно обаче рискът за КИН при това заболяване се дължи на вече възникнала бъбречна недостатъчност (миеломен бъбрек) и/или дехидратация. По-нови ретроспективни проучвания върху 476 болни с мултиплен миелом не показват повишен риск за развитие на КИН. Патогенезата на КИН остава все още ненапълно изяснена, но се приема, че бъбречната увреда се дължи както на хемодинамични нарушения, така и на токсичното тубулно въздействие на контрастното вещество. Инжектирането на КМ предизвиква първоначално краткотрайна бъбречна вазодилатация, последвана от продължителна вазоконстрикция, която води до снижен бъбречен кръвоток (БК) и намалена ГФ. Редукцията на БК е значително по-изразена в бъбречната медула в сравнение с реналния кортекс, което засилва тъканната хипоксия в този регион. При нормални хемодинамични условия, кръвоснабдяването на медулата поддържа р02 около 20 mm Hg. Възходящото рамо на бримката на Henle, разположена във външната медуларна зона, се характеризира с висока метаболитна активност, която изисква адекватно кислородно снабдяване за осъществяване на активния йонен транспорт. Настъпващата медуларна хипоксия след прилагане на КМ играе важна патогенетична роля за възникване на КИН. Установено е, че високоосмоларните КМ предизвикват значителна натриуреза и диуреза, които активират тубулогломерулната обратна връзка. Това води до вазоконстрикция на аферентните артериоли с последващо намаление на ГФ и повишена съдова резистентност. Нискоосмоларните КМ, които все още надвишават осмолалитета на кръвта, също активират този механизъм, докато изоосмолариите контрастни вещества не оказват съществен ефект. Високоосмоларните КМ предизвикват значителна еритроцитна деформация, която повишава кръвния вискозитет. Това допълнително влошава медуларната хипоперфузия и засилва регионалната тъканна хипоксия. Установено е, че излъчването на аденозин в урината се повишава след прилагане на КМ. Съединението се образува и отделя от клетките в резултат на метаболизма на АТФ в тях. То има вазоконстрикторен ефект върху коронарните и реналните съдове. Повишеното аденозиново ниво в кръвта допълнително активира тубулогломерулната обратна връзка, в резултат на което настъпват констрикция на аферентните артериоли и последващо снижение на ГФ. Съдосвиващият ефект на аденозина се засилва в условията на дехидратация и намалява след прилагане на неговия антагонист теофилин. Наличието на ендотелна дисфункция при различни заболявания (диабет, хипертония, атеросклероза) повишава риска за КИН. Прилагането на КМ води до намалено образуване на азотен окис (NO), който е основен вазодилататор, в ендотелните клетки. Установява се повишено ниво на ендотелина в кръвта и урината след апликация на КМ особено при наличие на ХБН и диабет, които са основни рискови фактори за възникване на КИH. От друга страна, приложението на ендотелни рецепторни блокери не предпазва от развитието на КИН при пациенти с ХБН. Необходими са допълнителни проучвания за доказване на ролята на ендотелина в патогенезата на КИН, особено при рискови пациенти. Ролята на бъбречните простагландини за възникване на КИН е все още малко проучена. При животински модели е установено, че простагландините Е1 и Е2 инхибират транскрипцията на ендотелин и така оказват цитопротективен ефект. КМ потискат синтеза на простагландините, като по този начин засилват реналната вазоконстрикция и намаляват бъбречната перфузия. Прилагането на КМ повишава осмотичното налягане в кръвта, което стимулира секрецията на предсърден натриуретичен пептид (ПНП)**. Той предизвиква вазодилатация на аферентните артериоли и вазоконстрикция на еферентните артериоли, като по този начин повишава ГФ. Тубулните лезии при КИН се изразяват с развитие на клетъчна вакуолизация и некроза. In vivo се наблюдават интензивна фокална и дифузна вакуолизация или некроза на проксималните тубули, както и повишено излъчване на пикочна киселина до степен на остра кристална нефропатия след PCI и коронарен by-pass. Предполага се, че преципитация на протеина на Tamm-Horsfall в тубулите е причина за остра тубулна оклузия и увреда. In vitro е установено, че високоосмоларните КМ предизвикват ДНК фрагментации (маркер за апоптоза) в тубулните клетки. Това подсказва директен цитотоксичен ефект на КМ, независим от хемодинамичните промени. От друга страна, изоосмоларните КМ също предизвикват вакуолизация в тубулните клетки, както и еритроцитна агрегация в реналната микроциркулация. Това се обяснява с техния по-висок вискозитет. Въпреки че механизмите на бъбречна увреда при КИН не са напълно изяснени, медуларната хипоксия и колапсът на тубулите от оклузия, са приети като най-важни в патогенезата. Клинична картина В повечето от случаите КИН протича като неолигурична ОБН или изострена ХБН. При 80% от болните, при които се развива КИН, нивото на серумния креатинин се повишава още в първите 24 часа след прилагане на КМ. Показателят достига своя максимум на 2-3-ия ден, след което постепенно се понижава до изходното ниво в рамките на 10-14 дни. Задръжка на КМ, респективно така наречения нефрографски ефект, се наблюдава 24 до 48 часа след апликацията на контраст. Развитието на КИН удължава болничния престой и оскъпява диагностичната процедура. Най-често КИН завършва с благоприятен изход, но понякога бъбречната недостатъчност прогресира и налага включване на хемодиализа (ХД). Необходимостта от ХД лечение според отделните автори е различна: 0.4-1.1%, 0.5-2.0% до 10% от случаите с КИН. Около половината от тези пациенти се нуждаят от ХД сравнително кратко време (под една година), докато останалите болни не възстановяват бъбречната функция и продължават диализното лечение. Болничната смъртност при диализираните пациенти е между 12 и 37%, а дългосрочната прогноза е лоша - 2-годишна преживяемост се наблюдава едва при 19% от случаите на ХД. Специално внимание се обръща на прилагането на КМ при пациенти със захарен диабет, приемащи метформин. Медикаментът се излъчва изцяло чрез бъбречна секреция и развитието на КИН води до повишаване на неговото ниво в кръвта, което може да доведе до лактацидоза с фатални последици. От 110 случая с лактацидоза, предизвикана от метформин, седем са възникнали в резултат на КИН. Препоръчва се даването на медикамента да се преустанови 48 часа преди контрастното изследване и да бъде подновено при сигурни данни за нормална бъбречна функция. Диференциална диагноза Холестероловият емболизъм на ренални артерии също може да е причина за остро бъбречно увреждане, провокирано от ангиографски процедури и трудно може да се отграничи от КИН. Възниква по-често при пациенти в напреднала възраст със сърдечносъдови заболявания и рискови фактори. Употребата на индиректни антикоагуланти се съобщава също като рисков фактор. Бъбречната увреда може да е асимптоматична, умерена или животозастрашаваща. Обичайно спадът на бъбречната функция се регистрира на 3-8 седмица, но може да се наблюдава и свръхостро. Оводняване. Добрата хидратация на пациентите се приема от всички автори като основна превантивна мярка за намаляване на риска за възникване на КИН. Ефекти от хидратацията при пациенти с рентгеноконтрастно изследване: - Намаляване на активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) - Потискане на тубулогломерулната обратна връзка - Засилване на водносолевата диуреза - Разреждане на КМ и намаляване на предизвиканата от нея бъбречна вазоконстрикция - Избягване на тубулна обструкция - Потискане на освобождаването на ендотелин и други вазоконстрикторно действащи медиатори Препоръчва се оводняването да започне 4 часа преди и да продължи 24 часа след контрастното изследване в доза 100 ml/час (р.о. или i.v.). При интравенозна хидратация най-често се използва нормотоничен физиологичен серум, но някои препоръчват вливането да се извършва с хипотоничен 0.45% разтвор. Проучване, обхванало 1620 болни, установи, че развитието на КИН намалява достоверно в групата, хидратирана с изотоничен физиологичен разтвор, в сравнение с пациентите, при които е използван хипотоничен 0.45% разтвор. Благоприятният ефект е особено изразен при пациенти с диабет и такива, получили повече от 250 ml КМ. В друго проучване, включващо 119 болни, хидратацията с разтвор на натриев бикарбонат (154 mmol/l) е довела до значимо намаление на случаите с КИН в сравнение с групата, получила разтвор на NaCI (154 mmol/l). Предполага се, че това се дължи на намалената продукция на цитотоксични свободни радикали в алкална среда. Добрата хидратация на пациентите е основна и неоспорима превантивна мярка за намаляване на риска от развитие на КИН, особено при тези с повишен риск. Диуретици. Дълго време се е приемало, че назначаването на бримкови (фуроземид) и осмотични (манитол) диуретици има ренопротективен ефект и намалява риска за КИН. Известно е, че фуроземид блокира Na реабсорбция във възходящата част на бримката на Henle, намалява „натоварването“ на тубулните клетки и респективно тяхната кислородна консумация. От друга страна, той предизвиква преразпределение на бъбречния кръвоток към кортекса, с което намалява кръвоснабдяването на медулата. В комбинация с вазоконстрикторния ефект на КМ - това води до изразена хипоксия на медуларната част на бъбрека и предразполага към развитие на КИН. Освен това, приемането на фуроземид може да доведе до хиповолемия, която е известен рисков фактор за възникване на КИН. Манитол от своя страна предизвиква активна осмотична диуреза, което повишава бъбречната кислородна консумация и същевременно предизвиква ренална вазоконстрикция (в комбинация с известния вазоконстрикторен ефект на КМ рискът за КИН нараства). Проведените досега проучвания показват, че прилагането както на фуроземид, така и на манитол, води до достоверно по-често възникване на КИН. Ето защо назначаването на диуретици не се препоръчва като превантивна мярка за намаляване риска от КИН. Допамин и фенолдопам. Фенолдопам (fenoldopam mesylate) е селективен агонист на допаминовите рецептори тип 1, като предизвиква както системна, така и ренална вазодилатация. Освен това медикаментът има и други желани ефекти върху бъбрека - намалява реналната съдова резистентност, повишава кортикалния и медуларния бъбречен кръвоток, както и ГФ. Две проучвания установяват протективната роля на фенолдопам при възникване на КИН. В голямо мултицентрово рандомизирано плацебо-контролирано двойносляпо изследване с 315 болни с креатининов клирънс под 60 ml/min, медикаментът не намалява достоверно случаите с КИН в сравнение с групата, получаваща плацебо. Освен това се изтъкват и някои негови нежелани ефекти - прилаган венозно, фенолдопам предизвиква хипотония, което налага непрекъснато следене на кръвното налягане. Сега приложението на медикамента не се препоръчва като превантивна мярка, намаляваща риска от възникване на КИН. Допамин в ниски дози (2-5 mcg/kg/min) се приема като средство за поддържане на бъбречната перфузия дори при хемодинамично нестабилни пациенти. Проведените досега проучвания не дават категоричен отговор за ренопротективната роля на допамин при провеждане на рентгенови ангиографски изследвания. Съществуват данни, че медикаментът има благоприятен ефект при недиабетици, но при пациенти с диабет повишава риска за КИН. Възможно е получаването на противоречиви резултати да се дължи на факта, че допамин активира едновременно и двата типа допаминови рецептори. Стимулирането на тип 2 рецептори (за разлика от тип 1) води до вазоконстрикция с намаляване на бъбречния кръвоток и ГФ. Необходими са допълнителни данни, които категорично да докажат ренопротективния ефект на допамин, респективно намаляването на риска за КИН при недиабетици. Приема се, че медикаментът не трябва да се прилага при болни със захарен диабет, подложени на рентгеноконтрастни ангиографски изследвания. Аденозинови антагонисти. Установената роля на аденозин в патогенезата на КИН поставя въпроса за използване като превантивни средства на неговите антагонисти аминофилин и теофилин. В проспективно контролирано проучване със 70 болни със захарен диабет и серумен креатинин между 102 и 105 mcmol/l, пациентите са подложени на коронарна ангиография с високоосмоларна KM (diatrizoate 76%; 2000 mOsm/kg Н2O, 370 mg l/ml). Половината от пациентите получават теофилин р.о. (2 х 200 mg/ден) 24 часа преди и 48 часа след ангиографското изследване. Анализът на резултатите показва, че при нито един от пациентите, приемащи теофилин, серумният креатинин не нараства над 25% от изходното ниво, докато в контролната група това възниква при седем болни. В контролната група при 11 пациенти ГФ (отчитана с изотопен клирънс на 99mTc - DTPA) намалява с повече от 25%, докато в теофилиновата група подобно понижение се наблюдава само при един болен. Авторите заключават, че теофилинът, приет р.о., има ренопротективен ефект и намалява риска за възникване на КИН. В друго проспективно двойносляпо и плацебо-контролирано проучване се проследява ефектът на теофилин (810 mg/ден) при болни с ХБН (серумен креатинин над 133 mcmol/l), при които се провежда рентгеноконтрастно изследване с нискоосмоларна KM (iopromide; 770 mOsm/kg Н20, 370 mg l/ml). При всички пациенти е проведено добро оводняване. В хода на проучването и в двете групи не настъпват достоверни промени както в серумния креатинин, така и в ГФ. КИН възниква в 5.7% (2 от 35 болни) в теофилиновата група и в 3.4% (1 от 29 пациенти) в контролната група. Заключението на авторите е, че използването на теофилин би могло да намери място при пациенти, които не могат да бъдат добре оводнени, например при сърдечна недостатъчност. Някои посочват, че приложението на аденозиновите антагонисти може да предизвика нежелана аритмия при болни с исхемична болест на сърцето. Резултатите от тези проучвания не дават окончателен и категоричен отговор за мястото на аденозиновите антагонисти като превантивни средства за развитие на КИН. Въпреки това някои приемат, че даването на теофилин в доза 5 mg/kg тегло за два дни може да има ренопротективен ефект при ангиографски изследвания. Към този момент рутинното назначаване на аденозинови антагонисти за намаляване риска за КИН не се препоръчва. Антиоксиданти. Ролята на оксидативния стрес в патогенезата на КИН навежда на мисълта за използване на антиоксиданти за предотвратяване на бъбречните увреждания. Най-често се използва N-ацетилцистеин. Съединението е уловител на свободни радикали и действа като реактивна сулфхидрилна съставка, която увеличава редукционният потенциал на клетката. Същевременно повишава биологичния ефект на азотния окис чрез активирането NO синтазата и на формирането на S-нитрозотиол, който е по-стабилна форма и мощен вазодилататор в ендотела. Стандартната профилактична схема на приложение е 600 mg. i.v. преди ангиографското изследване, след което медикаментът се назначава р.о. (2 х 600 mg) за 48 часа. Ретроспективен анализ показа, че ренопротективните свойства на N-ацетилцистеин са по-добре изразени при наличие на оксидативен стрес, респективно на остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, по-тежка бъбречна недостатъчност (креатинин над 221 mcmol/l). Ретроспективно проучване, обхващащо 805 болни, посочва, че назначаването на медикамента намалява с 56% риска за възникване на КИН. При терминална бъбречна недостатъчност, приложението на N-ацетилцистеин намалява с 40% риска за фатален и нефатален миокарден инфаркт, смъртност от сърдечносъдово заболяване, периферна съдова болест, исхемичен мозъчен инцидент. Друг ретроспективен анализ върху 1307 пациенти обаче не можа да даде категоричен отговор за ползата от прилагането на N-ацетилцистеина като превантивно средство. В момента се приема, че медикаментът следва да се дава при спешни ангиографски изследвания, когато пациентът не може да бъде добре оводнен или има противопоказания за това. Са антагонисти. При анестезирани кучета, предварителното третиране на животните с Са антагонисти води до удължаване на фазата на вазодилатация, като се преодолява вазоконстрикцията след прилагане на КМ. По този начин се съхраняват бъбречният кръвоток и ГФ. Ето защо някои автори предлагат използването на Са блокери с цел превенция на КИН, но всички досегашни проучвания са върху малък брой пациенти. Данните от прилагането на фелодипин, нитрендипин и нифедипин остават противоречиви. Рандомизирано двойносляпо проучване представи протективната роля на нитрендипин при КИН, представяйки неговите позитивни ефекти върху бъбречната хемодинамика и благоприятен цитопротективен ефект върху бъбречните клетки. Той намалява контраст-индуцираното понижение на гломерулната филтрация. Друго проучване показа, че няма полза от самостоятелното предпроцедурно приложение на калциеви антагонисти при пациенти с ХБН. Понастоящем няма ясно оформена становище за ползата от Са антагонисти като средство, намаляващо риска за възникване на КИН. Болните, на които тези медикаменти са назначени по друга причина, могат да продължат техния прием. Хемодиализа и хемофилтрация. Йодните КМ са водноразтворими, разпределят се само в екстрацелуларното пространство, свързването им с протеините в кръвта е минимално, а излъчването им се осъществява чрез гломерулна филтрация. При нормална бъбречна функция Т1/2 на йодните контрастни вещества е около два часа, но достига 30 часа при ХБН. Продължителното задържане на КМ в циркулацията може да доведе до някои нежелани странични ефекти, като гърчове, потискане на дишането, оток на слюнчените жлези, развитие на васкулити. За намаляване на риска за подобни усложнения бързото извличане на контрастното вещество от кръвоносното русло е от основно значение. От друга страна, теоретично, ранната елиминация на КМ би намалила вероятността за развитие на КИН, особено при рискови пациенти. За тази цел някои автори предлагат използването на извънбъбречни методи за очистване на кръвта, тъй като всички КМ се извличат чрез някои от диализните способи. Установено е, че пълно извличане на контрастното вещество се постига след няколко ХД процедури, докато елиминирането му чрез перитонеална диализа изисква около три седмици. Натрупаният в тази насока опит все още е малък. Интересни са резултатите от проспективно проучване с 30 болни с ХБН (серумен креатинин 212+/-14 mcmol/l), при половината от които се провежда 3-часова ХД, която започва възможно най-бързо (63+/-6 min) след края на ангиографското изследване. При останалите пациенти (контролна група) се провежда оводняване с физиологичен разтвор, а всички участници получават калциев антагонист. Като КМ се използва iopentol (810 mOsm/kg Н2O; 350 mg l/ml). Независимо от доброто очистване на контрастното вещество (71+/-2,5 ml/min), КИН възниква при осем души в ХД групата (53%), а в контролната - при шест пациенти (40%). Заключението на авторите е, че ХД не намалява риска за възникване на КИН при болни с ХБН въпреки ранното начало на диализното лечение. Предполага се, че това се дължи на твърде ранното начало на бъбречната нокса при КИН, започваща почти непосредствено след апликацията на КМ. В друго проспективно проучване с 31 болни с ХБН (серумен креатинин 354+/-161 mcmol/l; креатининов клирънс 22.6+/-10,2 ml/min) се провежда ангиография с нискоосмоларна КМ в количество 278+/-160 ml. Един час след контрастното изследване при пациентите се започва ХД лечение за 4.36+/-1 часа. Независимо от това 19 болни (61%) развиват КИН. Авторите заключават, че профилактичната ХД не е в състояние да намали риска за развитие на КИН при пациенти с ХБН, вероятно поради ранните патофизиологични промени в бъбрека, настъпващи след апликацията на КМ. И все пак избягването на хиповолемични състояния чрез изключване на ултрафилтрацията по време на хемодиализната процедура, както и приложението на физиологичен серум в началото й, подобрява както краткосрочната, така и дългосрочната перспектива на пациента с ХБН. В наскоро проведено проспективно контролирано проучване на 114 болни с ХБН (серумен креатинин 265+/-88 mcmol/l; креатининов клирънс 26+/-8 ml/min) се извършва перкутанна ангиография с iopentol. При 58 от тях се провежда хемофилтрация, която започва 4-6 часа преди контрастното изследване и продължава 18-24 часа след него. При останалите 56 души (контролна група) се извършва оводняване с физиологичен разтвор. КИН възниква при трима болни (5%) в групата с хемофилтрация и при 28 пациенти (50%) в контролната група. Летален изход се наблюдава при един болен от групата с хемофилтрация и при осем пациенти от контролите, като причина за смъртта при всички наблюдавани са сърдечносъдови усложнения - кардиогенен шок, миокарден инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност и мозъчен инсулт. Авторите правят заключението, че хемофилтрацията намалява достоверно възможността за възникване на КИН и подобрява прогнозата при рискови пациенти, подложени на коронарна ангиография. Предполага се, че благоприятният ефект се дължи на добрата хемодинамика, поддържана в хода на процедурата, и на ефективното извличане на КМ от циркулацията. Отбелязва се, че високата цена на хемофилтрацията ограничава нейното рутинно приложение. Понастоящем при ХД болни не се препоръчва синхронизация на контрастното изследване с ХД процедура, както и провеждането на извънредна ХД за извличане на КМ. При пациенти на амбулаторна перитонеална диализа се предлага внимателно оводняване (при възможност), като допълнителна ХД процедура не се препоръчва. При хемодиализни пациенти се препоръчва използването на ниско- и изоосмоларни КМ, като провеждането на допълнителна ХД не е необходимо. Преустановяване на нефротоксичните лекарства. При всички рискови пациенти, при които ангиографското изследване е неизбежно, даването на нефротоксични лекарства (НСПВС), както и на диуретици по възможност се преустановява 24 часа преди и не се възстановява 24 часа след диагностичната процедура. Избор на КМ. При всички пациенти и особено при тези с повишен риск, се препоръчва използването на ниско- и изоосмоларни КМ във възможно най-малък обем, като се избягват честите контрастни изследвания в кратък период от време. Резултатите от наскоро проведеното проучване NEPHRIC недвусмислено показват, че вероятността за възникване на КИН при пациенти с повишен риск е достоверно по-малка (11 пъти) при използване на изоосмоларни в сравнение с нискоосмоларни КМ. Значение има и обема на инжектираната КМ. Всеки 100 ml КМ повишава риска с 12%. “Рискови” количества КМ в зависимост от серумния креатинин: - нормални стойности - 300-400 (300 mgI/ml) - 130-300 mcmol/l - 150 ml - над 300 mcmol/l - 100 ml Изводи за клиничната практика: - КИН е потенциално сериозно усложнение от образни изследвания с КМ при пациенти с рискови фактори за остра бъбречна увреда - Алгоритъмът за поведение при пациенти, получаващи контрастно изследване, с цел намаляване на риска за остро бъбречно увреждане зависи от изчисляване на креатининов клирънс и оценка на риска за КИН - Рискът за КИН е повишен и е клинично значим при пациенти с хронично бъбречно заболяване (особено при наличие на диабет), установено чрез определяне на гломерулна филтрация <60 ml/min/1.73 m2 - Когато не са известни стойностите на серумен креатинин, респективно нивата на гломерулна филтрация, пациентите с повишен риск за КИН могат да бъдат идентифицирани от общата популация чрез кратък въпросник - В условията на спешност, когато необходимостта от ранно провеждане на контрастното изследване превишава по значимост риска за развитие на КИН, последното може да се осъществи без да са известни серумен креатинин и гломерулна филтрация - Наличието на множествени рискови фактори при един пациент или високорисково състояние може да създаде в около 50% риск за КИН или остра бъбречна недостатъчност, които в около 15% от случаите изискват хемодиализа - При пациенти с повишен риск за КИН при интраартериално приложение на КМ, високоосмоларните контрастни вещества генерират по-голям риск за КИН от нискоосмоларните. При високорискови пациенти с хронично бъбречно заболяване, особено със захарен диабет, изоосмоларните контрасти се асоциират с по-нисък риск за КИН - Количество на контрастното вещество над 100 ml се асоциира с по-висок риск за КИН. Но дори и обеми около 30 ml КМ при високорискови пациенти, могат да причинят КИН и ОБН, изискващи хемодиализа - Интраартериалното приложение на КМ е свързано с по-голям риск за КИН в сравнение с интравенозното - Адекватно оводняване с физиологичен серум (1.0-1.5 ml/kg/час) 3-12 часа преди и 6-24 часа след процедурата, могат значително да намали верoятността за възникване на КИН при пациенти с риск - Няма доказано медикаментозно или механично лечение, което да е ефикасно при намаляване на риска за КИН. Профилактичната хемодиализа и хемофилтрация не са доказана ефективна статегия * През 1929 г. Moses Swick провежда една от първите венозни урографии (ВУГ) с помощта на N-ацетилиран пиридин, наречен уроселектан. През 1942 г. Е. Pendergrass и сътр. анализират над 661 000 извършени ВУГ и отбелязват 16 летални случая, при девет от които се касае за остра (ОБН) или изострена хронична бъбречна недостатъчност (ХБН). Малко по-късно Р. Регillie и Н. Conn описват ОБН след ВУГ при четирима пациенти с плазмоцитом (мултиплен миелом) и изказват предположението, че настъпилата остра олигурия се дължи на преципитиране на протеина на Bence Jones от контрастното вещество, което води до интратубулна обструкция. През 1978 г. Swartz и сътр. описват настъпването на ОБН след провеждане на различни ангиографски изследвания и уточняват, че ключов фактор за нейното възникване е наличието на предхождаща бъбречна дисфункция. Малко по-късно се установява, че контрастно индуцираната нефропатия е една от основните причини за възникване на вътреболнична бъбречна недостатъчност. ** В експериментални условия предсърдният натриуретичен пептид (ПНП) инхибира тубулната Na реабсорбция, намалява предизвиканата от ендотелин вазоконстрикция и увеличава медуларния кръвоток. При хора обаче нивото на ПНП не е достатъчно високо, за да преодолее констрикцията на аферентните артериоли след прилагане на КМ. Данните за използването на ПНП за превенция на КИН са все още противоречиви. Повечето от тях показват влошаване на бъбречната функция след прилагане на ПНП. В рандомизирано, двойносляпо и плацебо-контролирано проучване, обхващащо 247 болни (около половината от тях с диабет), назначаването на ПНП в инфузия, започваща 12 часа преди и продължаваща 12 часа след контрастното изследване, не намалява риска от възникване на КИН. По тази причина прилагането на това средство с цел профилактика на КИН не се препоръчва. В статията са използвани 28 източника, които са на разположение при авторите Доц. Д-р Добрин Паскалев, Д-р Боряна Касърова, Д-р Севдалина Минкова, Доц. Д-р Валентин Икономов Клиника по нефрология и диализа УМБАЛ „Св. Марина“ Медицински университет – Варна Тел.: 052 978296 E-mail: dobrinpaskalev@yahoo.com