Интензивен гликемичен контрол и сърдечносъдови усложнения при диабет тип 2



01/03/2009
Преминаването към интензивен гликемичен контрол при пациенти с дългогодишен диабет тип 2 и незадоволителни преди това показатели нa кръвната глюкоза не намалява значимо честотата на сърдечносъдовите събития, общата смъртност или микроваскуларните усложнения в сравнение със стандартното лечение, показаха резултатите от проучването VADT, публикувани през декември в New England Journal of Medicine (1). Проведените преди това изследвания ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) и ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) също не докладваха за значима редукция на сърдечносъдовите събития при интензивен контрол на кръвната глюкоза при пациенти с лошоконтролиран диабет тип 2 с голяма давност. Проучването ACCORD дори бе преустановено предсрочно поради сигнификантно увеличаване на смърните случаи в групата на интензивен гликемичен контрол (степен на вероятност - HR 1.22) в сравнение с тази на стандартно лечение. В изследването ADVANCE бе установено, че по-агресивната стратегия води до намаляване на прогресията на албуминурията, но няма значим ефект върху честотата на сърдечносъдовите инциденти (HR 0.94, р=0.32). Във VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial, VA Diabetes Trial) са включени 1791 пациенти (средна възраст 60 години) със субоптимален отговор към прилаганата преди това антидиабетна терапия. Средната продължителност на диабет тип 2 е 11.5 години, като 40% от участниците вече са преживели един сърдечносъдов инцидент и 75% са с анамнеза за артериална хипертония. Целта в групата с интензивна терапия е да се постигне по-ниска стойност на гликирания хемоглобин с 1.5% (с максимални дози медикаменти и комбинирана терапия) в сравнение с групата на стандартен режим и да се сравнят крайните резултати между двете групи. Първичната крайна точка проследяване е била поява на първо голямо сърдечносъдово събитие (композитният краен резултат, включващ миокарден инфаркт, инсулт, сърдечносъдова смърт, застойна сърдечна недостатъчност, операция поради съдово заболяване, неоперабилна коронарна артериална болест и ампутация поради исхемична гангрена). Средният период на проследяване е бил 5.6 години, като в групата на интензивна терапия е било постигнато средно ниво на гликиран хемоглобин 6.9% в сравнение с 8.4% в групата на стандартен гликемичен контрол. Композитният краен резултат е бил понижен незначимо с 12% (HR 0.88, р=0.12) в групата на интензивен контрол, но в тази група са възникнали повече сърдечносъдови смъртни случаи (38 спрямо съответно 29) и повече случаи на внезапна смърт (11 спрямо 4), въпреки че разликата не е статистически достоверна. В групата на интензивна терапия е регистрирана по-висока честота на хипогликемични епизоди (24.1% спрямо съответно 17.6%). Резултатите от проучването VADT не отхвърлят ролята на добрия гликемичен контрол при диабет тип 2 (постигане на стойности на гликиран хемоглобин <7%, ако това не води до увеличаване на значимата хипогликемия или до други нежелани странични действия на лечението). След публикуването на резултатите от трите проучвания (ACCORD, ADVANCE и VADT), Американската диабетна асоциация (ADA), Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американската колегия по кардиология (АСС) издадоха съвместни указания за ролята на интензивния гликемичен контрол в превенцията на сърдечносъдовите инциденти (2). Проучванията ACCORD, ADVANCE и VADT показват, че стриктният гликемичен контрол при диабет тип 2 трябва да бъде постигат колкото се може по-рано след диагностициране на заболяването (тази теза се подкрепя и от британското проспективно изследване UKPDS). За разлика от UKPDS, в което бяха включени пациенти с новодиагностициран диабет тип 2, в ACCORD, ADVANCE и VADT участваха възрастни хора с давност на заболяването между 8 и 11 години. Постигането на интензивен гликемичен контрол изглежда по-благоприятно при пациенти с диагностициран наскоро диабет тип 2, на по-млада възраст, с дълга очаквана продължителност на живот, без значимо сърдечносъдово заболяване. При по-възрастните пациенти (над 60-65 години), които имат напреднало микро- или макроваскуларно заболяване, анамнеза за тежка хипогликемия или сериозни коморбидни състояния, целите за понижаване на кръвната глюкоза трябва да бъдат по-умерени. (ОИ) Изводи за клиничната практика: - Добрият гликемичен контрол (понижаване на гликирания хемоглобин <7%) намалява честота на микроваскуларните и невропатните усложнения при диабет тип 1 и тип 2 (остава препоръка клас I) - Понижаването на гликирания хемоглобин <7% изглежда разумна цел за намаляване на риска и за макроваскуларни усложнения (препоръка клас IIb) - При пациентите с диабет тип 2 е необходимо да бъдат контролират и негликемичните рискови фактори като артериална хипертония и дислипидемия (да се използват статини), както и да се вземат мерки за промяна в стила на живот като първични стратегии за намаляване на сърдечносъдовите заболявания. Използвани изтчоници: 1. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009 http://content.nejm.org 2. Skyler J., Bergenstal R., Bonow R., et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2008, J Am Coll Cardiol 2008http://circ.ahajournals.org, http://content.onlinejacc.org