Хормонозаместителна терапия при постменопаузални жени



01/03/2009
Северноамериканското дружество по менопауза (NAMS)* актуализира своите препоръки за приложение на хормонозаместителна терапия (ХЗТ, HT) при пери- и постменопаузални жени, които бяха публикувани в списание Menopause (1). Според NAMS, лечението с ХЗТ има за цел да облекчи свързаните с менопаузата симптоми (вазомоторни симптоми, нарушения в съня, вагинална атрофия, диспареуния), всеки от които може да оказва значимо неблагоприятно влияние върху качеството на живот. Лечението на умерени до тежки вазомоторни симптоми остава основното показание за системна ХЗТ (ЕТ/ЕРТ)** Решението за назначаване на ХЗТ трябва да се взима след оценка на съотношението полза/риск при всяка пациентка. Рисковите фактори за развитието на усложнения от прилагането на ХЗТ зависят от индивидуалните особености - изходно здравно състояние, настояща възраст, възраст на настъпване на менопаузата и причини за менопаузата, предишна употреба на хормони, продължителност на менопаузата, видове и начини на въвеждане на хормоните, използвани дози и появата на спешни медицински състояния по време на лечението. Приложението на естроген, без или с прогестоген (ЕT или EPT), е най-ефективното лечение на вазомоторни симптоми (горещи вълни и нощни изпотявания) и намаляване на техните негативни отражения върху качеството на живот. Естрогените сa и най-ефикастни в терапията на умерени до тежки симптоми на вулварна и вагинална атрофия. Локалната ЕТ може да бъде от полза и при някои жени с импулсна инконтиненция, които имат вагинална атрофия, но използването им при жени със стрес инконтиненция и свръхактивен пикочен мехур е спорно. Приложението на системна ХЗТ може дори да влоши или да провокира стрес инконтиненция. Ако е необходимо приложението на ХЗТ за намаляване на вагинални симптоми (вагинална сухота, диспареуния, атрофичен вагинит), да се предпочита локална вагинална ЕТ Системната ХЗТ намалява загубата на костна тъкан. Поради това, тя може да носи допълнителна полза (намаляване на риска за остеопорозни фрактури), но профилактиката и лечението на постменопаузалната остеопороза не са първично показание за назначаване и прилагане на ХЗТ. Повечето от рандомизираните контролирани проучвания (за разлика от обсервационните и предклиничните изследвания) не подкрепят хипотезата, че ХЗТ може да намалява риска за коронарна сърдечна болест (КСБ), а когато се започне при жени с дългогодишна менопауза (повече от 10 години) - тя дори може да увеличава този риск. Назначаването на ХЗТ при жени на по-млада възраст (50-59 години) и наскоро навлезли в менопауза с цел лечение на менопаузални симптоми (вазомоторни, вагинални) вероятно не повишава риска за исхемични коронарни инциденти. В ранната постменопауза тя може би дори намалява риска за КСБ (забавя развитието на атеросклеротични плаки в коронарните артерии). Не се препоръчва прилагането на ХЗТ за коронарна протекция при жени на каквато и да е било възраст ХЗТ не е ефективна за намаляване на риска за рекурентен инсулт при жени с установени сърдечносъдови заболявания или за първична превенция на инсулт, като тя дори може да повиши риска за първи инсулт. Не се препоръчва прилагането на ХЗТ за първична или вторична профилактика на инсулт Жени с анамнеза за венозна тромбоемболия са с повишен риск за повторна тромбемболия, като той е най-висок през първите две години от започването на ХЗТ. При жени с интактна матка системната терапия с естрогени винаги е придружавана с прогестоген (ЕРТ), за да се намали рискът за карцином на ендометриума. Въпреки това, прилагането на системна терапия с естрогени в стандартна доза (0.625 mg/ден конюгиран естроген или еквивалентен перорален препарат) в продължение на три години се свързва с пет пъти по-висок риск за рак на ендометриума, а при 10-годишна употреба – с 10 пъти по-висок риск. Тази повишена опасност се запазва дългосрочно и след преустановяване на приема на естрогени. Честотата на рак на гърдата се увеличава при прилагането на ЕРТ в продължение на повече от три до пет години. Има доказателства, че приемът само на естрогени (ЕТ) за период под пет години не повишава риска за рак на гърдата. Въпреки че ХЗТ може да има положителен ефект върху настроението и поведението, тя не трябва да се използва като антидепресант. Също така тя не се препоръчва за предотвратяване на когнитивните нарушения, като съществуват данни, че започването й при жени над 65 години повишава честотата на деменцията. NAMS препоръчва използването на най-ниската ефективна доза естроген с/без прогестоген като терапевтичен стандарт Жените трябва да бъдат информирани за рисковете, свързани с приложението на системна ХЗТ. Случаите с прематурна менопауза (под 40-годишна възраст) – биологична или провокирана, са подгрупа, която има повишен риск за остеопороза и сърдечносъдово заболяване, както и често са с по-тежки менопаузални симптоми в сравнение с жените, които са достигнали естествена менопауза на типична биологична възраст. Времето на назначаване на ХЗТ (възраст на жената, възраст на настъпване на менопаузата и продължителност на менопаузата), видовете препарати, пътищата на въвеждане и прилаганите дозировки вероятно имат различни благоприятни и нежелани странични действия. Като цяло, съотношението полза/риск е по-приемливо, ако ХЗТ се прилага краткосрочно с цел да се намали тежестта на менопаузалните симптоми при по-млада популация жени. Обратно, продължителната употреба на системна ХЗТ или нейното назначаване при по-възрастни пациентки е свързано с по-висок риск отколкото полза. (КП) * NAMS - North American Menopause Society ** HT (хормонозаместителна терапия) включва: - ЕТ – естрогенова терапия - ЕРТ – комбинирана естрогенова-прогестогенова терапия - прогестоген – прогестерон или прогестин В зависимост от пътищата на въвеждане, HT може да бъде системна или локална (вагинална), която не води до значима системна абсорбция Време на въвеждане на HT одначава продължителност на периода от време след менопаузата когато е започнато лечение с HT Използван източник: 1. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008;15:584-602 www.menopausejournal.com