Алергичен ринит – фармакоикономически анализ



01/03/2009
Алергичниат ринит (АR) e заболяване, индуцирано от алергени и медиирано от IgE възпалителен процес. АR може да се предизвика както от домашни (домашен прах, животни, полени), така и от външни алергени. Симптомите включват основно ринорея, назална обструкция и кихане. Заболяването може да се класифицира като сезонен алергичен ринит (SAR) или годишен алергичен ринит (PAR). Друга класификация прави разлики между интермитентния (IAR) и персистиращия АR (PER) (1). Честотата на АR е около 10-20% при възрастните или между 10 и 40% при деца. АR може да се развие като съпътстващо заболяване при астма, otitis media или синуит. АR влошава качеството на живот, трудоспособността, представянето в училище, социалните контакти, нарушава нормалния сън и е свързан с тревожност и депресия. Резултати от редица проучвания сочат, че най-ефективни за лечението на заболяването са имунотерапията и медикаментозното лечение. От лекарствените средства най-ефективни са интраназалните глюкокортикостероиди. Втората генерация перорални или интраназални H1-антихистамини се препоръчват при възрастни и деца. Оралните деконгестанти могат да се използват при възрастни, но са свързани с неблагоприятни странични ефекти. Фармакотерапията на АR трябва да се базира на различни фактори, включително на съотношението цена/ефективност на медикаментите. В условията на нарастващи здравни разходи и ограничени финансови ресурси, от особено значение е изборът и на икономически ефективна терапия. Simoens и Laekeman са изготвили системен анализ (резултатите са публикувани в списание Allergy) на фармакоикономическите аспекти в лечението на AR, SAR/PAR и IAR/PER, като са изследвали три основни аспекти (1): - разпределение на разходите - икономическа цена на фармакотерапията - фактори, които влияят върху цената на фармакотерапията Авторите са използвали анализ на разходите, които включват стойността на диагнозата и лечението на AR, както и икономическите загуби в резултат на намалена работоспособност и отсъствие от работа. Допълнително са извършени направени анализи за цената на поне две различни терапевтични стратегии. Резултати 1. Икономически разходи Данните обхващат три фармакоикономически обзора за терапия на AR, четири – за SAR/PAR и един – за PER; липсват резултати за подобно изследване при IAR. - AR. Въпреки че цената на лечение на отделен случай на AR да е ниска, общите икономически разходи са високи, поради високата честота и продължителността на заболяването. Индиректните икономически загуби, в резултат на намалена трудоспособност, са по-високи от разходите, свързани с лечението на заболяването. При директни здравни разходи от $1.6-4.9 милиарда, индиректните възлизат на $0.1-9.7 милиарда (данни за САЩ, 2003). Основните директни здравни разходи са за лекарски преглед и консултация (31-76%) и медикаменти (24-69%). Алергичният ринит генерира най-високите индиректни икономически загуби в резултат на намалена трудоспособност, в сравнение с всички други най-често срещани заболявания. Сравнителен анализ показа, че годишните индиректни икономически загуби на човек са $593 (при АR), $518 (при силен стрес), $277 (за мигрена), $273 (за депресия), $269 (за артрит/ревматизъм), $181 (за белодробни болести), $105 (за хипертония), $95 (за диабет), $85 (за астма) и $40 (за коронарна болест) (данни за САЩ, 2002). - SAR/PAR. Резултати от две проучвания показват, че икономическите разходи се увеличават при комбинацията от SAR и астма. Според изследване в Германия, годишните разходи за SAR са 1089-1543 евро на пациенти, а когато е съпътствано от астма, те нарастват до 2202-2745 евро. При тежка астма, годишните икономически разходи достигат 7928-9286 евро на пациент. Френско проучване установи, че общите разходи за лечението на 2033 болни са били 9.4 милиарда френски франка (данни още за 1997), от които 3.4 милиарда са били директни, а 6 милиарда – индиректни (поради намалена трудоспособност). При 80 000 болни (79% със SAR и 21% с PAR) е установено, че PAR е свързан с по-големи икономически разходи (за амбулаторни прегледи) и по-високи разходи за втора генерация антихистаминови препарати (fexofenadine, loratadine и cetirizine), в сравнение със SAR (данни от 1998). Друг фактор за по-големите разходи e, че болните с PAR са били по-възрастни и с по-висока честота на съпътстващи заболявания. - IAR/PER. Фармакоикономически анализ, проведен във Франция, Белгия, Италия, Германия и Испания, сравнява дългосрочното лечение на PER с levocetirizine, с липса на терапия. При болните без лечение са отчетени общи икономически разходи от 355 евро, от които директни медицински разходи осем евро месечно на пациент (2% от общите разходи), 34 евро (10%) – индиректни загуби от отсъствие от работа, 79 евро – от намалена работоспособност, 234 евро (66%) – от невъзможност или ограничения във всекидневната активност. Икономическите разходи при проведена продължителна терапия с levocetirizine са възлизали на 202 евро. В тях са включени директни здравни разходи от 18 евро месечно (9%), 13 евро (6%) - индиректни загуби от отсъствие от работа, 49 евро (24%) – от намалена работоспособност, 122 евро (60%) – от невъзможност или ограничения във всекидневната активност. 2. Икономическа оценка на фармакотерапията - AR. При група деца е извършен икономически анализ на дневна терапия с cetirizine 5 mg или плацебо за период от шест месеца. Пациентите са могли да приемат допълнителни медикаменти „при нужда” (инхалаторен albuterol, инхалаторен fluticasone или кратък курс системни кортикостероиди). Оценката на цената е била ограничена до стойността на медикаментите. Резултатите показват, че продължителната терапия с cetirizine е довела до по-добър контрол на симптоматиката при по-ниска цена на медикамента, в сравнение с терапията „при нужда”. Икономически анализ проучва предимствата от терапията на AR с първо поколение антихистаминови препарати. Цената на фармакотерапията е включвала два компонента: цена на антихистаминовите препарати и цена на свързаната с антихистамините седация – неумишлени травми (пътнотранспортни произшествия, битови и производствени травми) и намалена трудоспособност. Цената на приложените първа генерация антихистаминови препарати е била $697 милиона с предимства от терапията за $7.7 милиарда, а цената на свързаната с антихистамините седация - $11.3 милиарда. Нетните ползи от прилагането на първо поколение антихистаминови препарати за терапия AR е била отрицателна (-$4.2 милиарда). - SAR/PAR. Досега са проведени две фармакоикономически проучвания за приложението на интраназални кортикостероиди при SAR. Едното сравнява двуседмична терапия с fluticasone proprionate 200 mcg веднъж дневно с terfenadine 60 mg два пъти дневно. Второто сравнява 23-дневна терапия с mometazone furoate (200 mcg веднъж дневно) с levocabastine hydrochloride (200 mcg два пъти дневно) или disodium cromoglycate (5.6 mg четири пъти дневно). Ефективността от лечението е била определяна според степента на повлияване на симптоматиката и успеха от лечението. Обобщените резултати от двете изследвания показват, че терапията с глюкокортикоиди е по-ефективна и по-евтина, в сравнение с останалите прилагани медикаменти. Канадско шестседмично проучване сравнява budenoside назален спрей (256 mcg) с fluticasone назален спрей (200 mcg) при болни с PAR. Данните сочат липса на съществена разлика по отношение на комплаянса на пациентите, назалната симптоматика и толерантността. И двата медикамента са били еднакво ефективни. Общите годишни разходи за медикаменти, терапия на нежеланите странични ефекти и общи медицински грижи са възлизали на 389.85 канадски долара за budenoside и 508.6 канадски долара за fluticasone (данни за 1998). - IAR/PER. Двойно-сляпо, международно проучване е изследвало фармакоикономическата ефективност на levocetirizine 5 mg и на плацебо при болни с PER за период от шест месеца. Levocetirizine е довел до сигнификантно подобрение на симптоматиката и качеството на живот при по-ниска цена (включваща директни здравни разходи, амбулаторни посещения и намалена работоспособност), в cравнение с плацебо. Обсъждане Икономическата цена на фармакотерапията се влияе от относителната ефективност и цена на медикаментите, както и от комплаянса на пациентите. Някои анализи акцентират върху директните здравни разходи, което е от полза, когато става въпрос за оценка на интензитета и продължителността на терапията в извънболнични условия. От друга страна, този метод е ограничен, тъй като не включва данни за отсъствието от работа или училище. Относителната ефективност на медикаментите играе ключова роля в определяне на икономическата цена на фармакотерапията. Според наличните данни, интраназалните глюкокортикостероиди са най-ефективни при възрастни и деца с AR. Ако глюкокортикоидите са по-ефективни и по-евтини от другите медикаменти, няма да е необходимо извършването на икономически анализ, тъй като те ще са с безспорно предимство. Ако обаче те са по-ефективни, но и по-скъпи, е необходимо провеждането на икономически анализ за преценка на съотношението цена/ефективност, в сравнение с другите медикаментозни средства. Икономическите разходи се определят и от цената на медикамента. Например, преминаването от медикамент, предписван с рецепта, към медикамент, продаван без лекарско предписание, може да повлияе цената на фармакотерапията. Такъв модел е промяната на loratadine от предписване с рецепта към свободна продажба (без рецепта) в САЩ, което е довело до годишни икономии от $4 милиарда поради непокриването на разходите за него от здравните застраховки. Комплаянсът на пациентите е друг важен фактор в икономическата оценка на фармакотерапията. При AR това се определя основно от начина на приложение на медикамента, времето и продължителността на терапията, броя дневни апликации и нежеланите странични ефекти. Липсата на ефективна комуникация между лекар и пациент е един от основните фактори за лош комплаянс към терапията. (ИТ) Използван източник: 1. Simoens S., Laekeman G. Pharmacotherapy of allergic rhinitis: a pharmaco-economic approach. Allergy 2009; 64: 85-95 www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=0105-4538