Превенция на глобалния сърдечносъдов риск с лизиноприл



01/02/2009
Ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) има първостепенна роля в регулацията на метаболитната хомеостаза. Ето защо нейното повлияване при дисфункция се явява ключов момент в превенцията на много от сърдечносъдовите заболявания (ССЗ). Най-важните медикаментозни средства в това отношение са инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕИ), които заедно с бета-блокерите и статините, се използват за избягване на “големите инциденти”от ССЗ (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт). По химическата си структура АСЕИ представляват разнородна група лекарствени средства и се класифицират в три основни химични групи, съдържащи: - сулфидрилна група - каптоприл, зофеноприл - карбоксилна група - еналаприл малеат, лизиноприл, периндоприл, трандолаприл, куиналаприл, рамиприл - фосфорилна група - фозиноприл Това способства за различното им тъканно разпределение, пътища на отделянето им от организма и продължителността на действието им. В това отношение lisinopril се отличава значително от останалите АСЕИ, поради което може да се смята че представлява III поколение АСЕИ. Те се използват за лечение на пациенти с АХ, преживели остър миокарден инфаркт (ОМИ) или мозъчен инсулт, особено с придружаващ диабет тип 2, каквито са 2/3 от болните в кардиологичните клиники, независимо от нарушението в хомеостазата, диагностицирано преди това или в хода на изследването. Лизиноприл е единственият водноразтворим АСЕИ, който не се метаболизира в организма. Той не се свързва с другите биопротеини освен с ангиотензин конвертиращия ензим. Абсорбцията му не се влияе от храната, което създава определено удобство при дълготрайното му приложение при диабетици с АХ. Плазменият му полуживот е 12 часа. Максималното понижение на АН настъпва на седмия час от приемането му. Има двоен път на елиминация - 30-40% чрез бъбреците и останалата част (70-60%) чрез фекалиите. Резултатите от многобройни рандомизирани изследвания (SOLVD, SAVE, AIRE, ATLAS, TRACE) свидетелстват за повишена преживяемост и намалена смъртност при болни със ССЗ след назначаването на АСЕИ. Не може да има съмнение за благоприятния ефект от лечение с АСЕИ, особено при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). В случаите, когато не се назначава лечение с АСЕИ при болни с ХСН, това води до повишение на броя хоспитализации и смъртността. В проучването ALLHAT при хипертоници се демонстрира ефективността на АСЕИ в превенцията на СН. Понастощем употребата на АСЕИ даже при асимптомни болни с АХ и ЛК хипертрофия е от полза, тъй като ЛКХ се явява независим рисков фактор за развитието на ХСН. В проучването ATLAS се сравняват високи дози от приложението на лизиноприл (32.5-32 mg/ден с ниски дози от 2.5-5 mg/ден. Резултатите показват, че при високите дози се постига редукция до 8% на смъртността и до 12% на рехоспитализациите. Дозите на АСЕИ трябва да се титрират до нива с доказан ефект върху преживяемостта и смъртността, установен в проведените големи рандомизирани проучвания. Сега даже започване на лечение със средна доза АСЕИ (примерно 10-20 mg еналаприл малеат) и бързо достигане на прицелната доза (20-40 mg) в продължение на 7-10 дни е от съществено значение за профилактика на СН, а не както беше досега правилото „start low, go slow”. При пациенти с преживян ОМИ благоприятното повлияване на усложненията след лечение с АСЕИ се обяснява с въздействието им върху двете основни патогенетични звена на нарушенията: - ендотелна дисфункция - слединфарктното ремоделиране на лявата камера (ЛК) В резултат на загубата на кардиомиоцити, геометрията на кухината на ЛК и структурно-функционалното състояние на неувредения миокард претърпяват редица изменения, известни като “слединфарктно ремоделиране”. Съвременните термини за състоянието са ”хиберниран” или „зашеметен” миокард . Те характеризират функционалното състояние на увредения миокард като възвратимо - повлияващо се от хирургическа миокардна реваскуларизация/перкутанна коронарна интервенция или аортокоронарен байпас, или такова състояние на миокарда на ЛК когато даже тези интервенции не биха подобрили състоянието на пациента или профилактирали развитието на ХСН. Голяма роля за диагностиката на тези функционални промени на миокарда играе “стрес” ехокардиографията (ЕхоКГ) с изчисление на индекса на исхемия на ЛК (WMSI) при 16 сегментен модел на ЛК за интерпретация. Проучване, публикувано през 2007 година, доказа, че употребата на лизиноприл във високи (40 mg/ден) и средни (20 mg/ден) дози е по-ефективно, отколкото в ниски дози. Необходимо е дозите да се подбират внимателно, под постоянен медицински контрол, особено при нарушения на бъбречната функция и понижено АН. Проследяването на пациенти с преживян ОМИ по отношение на някои показатели за функцията на ЛК, посредством ЕхоКГ и ДоплерЕхоКГ, показва значително намаление на ТДРЛК (теледиастолния размер на ЛК), ТСРЛК (телесистолния размер на ЛК), ММЛК (мускулната маса на ЛК) и повишаване на ФИ (фракцията на изтласкване), което свидетелства за забавяне на процеса на ЛК ремоделиране, респективно в намаленото развитие симптомите на последваща СН. При реализацията на вазопротекторните ефекти особено значение има способността на някои АСЕИ (лизиноприл) да намаляват изявата на ендотелната дисфункция, която се проявява в понижението на съдържанието на най-мощния ендогенен вазоконстриктор ентоделин-1 и повишаване на ендотелния фактор на релаксация (азотен окис - NO). На практика се премахва дисбалансът между ендотелните вазоконстрикторни и вазодилатиращи фактори. В изследването GISSI-3 при 19 394 болни е проучено влиянието на лизиноприл върху смъртността и ЛК функция след ОМИ при дози от 5-10 mg/ден в продължение на шест седмици в сравнение с контроли и/или на трансдермален нитрат (glyceryl trinitrate) 10 mg в сравнение с контроли. Проведена е двуразмерна ЕхоКГ - изходна и след 6 седмици лечение. За пациенти с диабет тип 1 е установено значително намаление на смъртността от 21.1 на 11.6%, а за болните с диабет тип 2 от 10.6 на 8% при тези на лечение с лизиноприл в сравнение с контролните групи. При хипертонична болест и нефропатия (нефросклероза,диабетна) лизиноприл има надеждна антихипертензивна активност, дълготрайно действие с много високо съотношение Т/Р (trough to peak), определени посредством Холтер АН/24 часа. Получените резултати са особено благоприятни при пациентите с ”nondipper” крива на АН (болни с метаболитен синдром, диабет тип 2, дълготрайна АХ и съпътстващи съдови усложнения), които се повлияват в голяма степен (70%) от приложението на лизиноприл след 10-тия ден от започването му. Клинично проучване, което подкрепя това твърдение, е проведено при 43 болни с АХ на средна възраст 58+9.4 години при средно АН 178 mm/104 mm Hg с ЕКГ данни за левокамерна хипертрофия и ангиопатия на ретината. Средната доза лизиноприл е била 12.03+4.98 mg/ден, като се е започвало с доза 10 mg/ден, титрирана до 20 mg/ден. Още първата седмица след започването на лечението с лизиноприл, съотношението Т/Р за систолното АН е трайно понижено в 90-92% от изследваните, а за диастолното АН – в 92-96%, което свидетелства за висока активност на лизиноприл през цялото денонощие. Понижението на АН с лизиноприл корелира и с намаляването на протеинурията като загубата на албумин се намалява до 4 пъти на четвъртата седмица от лечението с лизиноприл, както и нивото на остатъчните азотни тела - урея, креатинин. Това показва нефропротективния ефект на лизиноприл в сравнение с другите АСЕИ, особено при болни с АХ и диабет тип 2, усложнен с микроалбуминурия (която е независим рисков фактор за развитието на други ССЗ). Изводи за клиничната практика: - Лизиноприл има ефикасен, бавно настъпващ, мек, хомогенен ефект, продължаващ 24 часа след еднократен прием, изразяващ се в намалението на Т/Р отношение (trough to peak) - нов показател за хомогенността на антихипертензивния ефект - Еднократният прием на лизиноприл в дозировка 10-40 mg осигурява покриването на ранните сутрешни часове на денонощието и профилактира срещу СПАН (сутрешното повишение на АН) - „risers“ тип крива на ХолтерАН (24 часа) като причина за появата на “големите” съдови инциденти (мозъчен инсулт, миокарден инфаркт), без да променя циркадния денонощен ритъм на АН. Нещо повече, при възрастни хипертоници, при които няма обичаен нощен спад на налягането (”non dippers”), както и при хипертоници с минимално нощно понижение на АН, лизиноприл възстановява денонощния ритъм на налягането. - Лизиноприл забавя прогресията на сърдечносъдовите, бъбречните и очни промени, СН след ОМИ, особено при случаи с диабет тип 1 и микроалбуминурия, диабет тип 2 и придружаваща АХ. Намалява значително смъртността в съчетание с добър гликемичен контрол на диабета. Списък на използваните 25 източника е на разположение при автора Д-р Никола Хаджипетров гл. асистент, кардиолог Клиника по метаболитни заболявания и диететика Университетска болница”ЦарицаЙоанна” - София