Предсърдно мъждене – новости в терапията



01/02/2009
Премахването на клас 1А антиаритмичните медикаменти от терапевтичния алгоритъм, включването на propafenone и flecainide (клас 1С) като „таблетка в джоба” (pill-in-pocket) за задържане на синусовия ритъм, препоръчването на катетърната аблация при определена група пациенти и промените в указанията за антитромботична терапия са основните промени в терапевтичната стратегия при предсърдното мъждене (1). Изборът на една от двете стратегии - контрол на сърдечната честота или контрол на ритъма (възстановяване и задържане на синусовия ритъм), остава дискусионен при ритъмното нарушение и води до промяна в антитромботичната терапия. Освен това, дефиницията за левокамерната хипертрофия също претърпява определени промени. Различни състояния като артериална хипертония, тиреотоксикоза, хипертрофична кардиомиопатия и застойна сърдечна недостатъчност могат да доведат до появата на предсърдно мъждене. Клас 1А антиаритмичните медикаменти (disopyramide, procainamide, quinidine) отпадат като основно медикаментозно средство поради данните от клинични проучвания за увеличаване смъртността сред пациентите. Единствените показания за тяхното прилагане са трета линия терапия при неуспех от лечението с amiodarone или противопоказания за неговата употреба. Интермитентното приемане от пациента на медикаменти в извънболнични условия при поява на ритъмното нарушение подобрява качеството на живот, намалява болничния прием и разходите за лечение. Клас 1С антиаритмичните медикаменти като propafenone* и flecainide се препоръчват като „pill-in-pocket” („таблетка в джоба” за интермитентен прием) поради тяхната ефикасност, бързо действие и безопасност. Ниската честота от проаритмия и липсата на органна токсичност са предимства на клас 1С пред другите антиаритмици. Propafenone и flecainide се прилагат при пациенти без подлежащо структурно сърдечно заболяване, затова индивидуалният подход при избора трябва да бъде внимателен. При пациенти със спорадични пристъпи на предсърдно мъждене интермитентното въвеждане вместо всекидневното приложение на антиаритмични медикаменти е предпочитано терапевтично решение. Amiodarone е често използван медикамент за контрол на сърдечния ритъм при предсърдно мъждене. Той се прилага при липса противопоказания и постоянен контрол за поява на странични ефекти – белодробна токсичност (може да води до развитието на фиброза), ефекти върху функцията на щитовидната жлеза, отлагане в очните сегменти, проаритмичен ефект. Катетърната аблация все повече се налага като алтернативен избор за пациенти, при които антиаритмичните медикаменти са неефективни. Методът се предпочита предимно при млади, симптомни болни с чести епизоди на пароксизмално предсърдно мъждене и като допълнителна терапия при сърдечна интервенция (коронарен байпас, митрална клапна хирургия). Катетърната аблация е успешна при около 80% от случаите (във водещи електрофизиологични лаборатории до 90%), дори когато се провежда от опитни специалисти. Честотата на рецидивите е от 10% до 44%, усложненията (хематоми, стеноза на пулмоналните вени, перфорация на предсърдие) се срещат при 1% до 6%, като рискът за емболичен инцидент варира от 0% до 5%. (ОИ) Изводи за клиничната практика: - Стратегията за контрол на сърдечната честота е приемлива алтернатива при някои популации пациенти с предсърдно мъждене, включително при възрастни хора - Изборът на терапия за задържане на синусовия ритъм при пациенти с предсърдно мъждене зависи от типа на сърдечното заболяване при конкретния случай - Извънболничното интермитентно въвеждане на антиаритмични медикаменти като propafenone и flecainide („таблетка в джоба”) е терапия на първи избор за контрол на ритъма при пациенти без структурно сърдечно заболяване или изразена хипертрофия на лявата камера - Катетърната аблация може да се има предвид като втора линия терапия - при неуспех на антиаритмичните медикаменти, особено при млади и симптомни пациенти - При пациентите с предсърдно мъждене трябва да се оценява индивидуланият риск за тромбемболични усложнения и на тази база да се назначава лечение с Aspirin или warfarin за превенция на свързания с ритъмното нарушение инсулт** * propafenone e регистриран от ИАЛ с търговското име Propastad на фирма Stada и др.(www.bda.bg) **При избора на антитромботична терапия да се използват рисковите критерии CHADS2 = сърдечна недостатъчност (С – cardiac failure, фракция на изтласкване на лявата камера 75 години), диабет (D - diabetes) и инсулт (S - stroke) или транзиторна исхемична атака (удвояване) CHAD са рискови фактори с умерена степен на риск за инсулт (носят по една точка при определяне на скора). При наличието на един от тези фактори, да се назначава Aspirin (81-325 mg/ден) или warfarin (INR 2.0-3.0, прицелно ниво 2.5) S2 (предишен инсулт/ТИА, или емболизъм, или клапно протезиране) са фактори с висока степен на риск за инсулт (две точки в скора), поради което да се назначава warfarin (INR 2.0-3.0, прицелно ниво 2.5) При пациенти с ПМ, които нямат рискови фактори (CHADS2), да се прилага Aspirin (81-325 mg/ден) Използван източник: 1.Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 2006 for the management of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006, 48 (4): е149-е246 www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/atrial_fib/pdfs/af_full_text.pdf