Нови препоръки за терапия на туберкулоза



01/02/2009
Броят на новозаболели от туберкулоза и процентът на смъртността намаляват и затова имаме основание да сме оптимисти. Оптимизмът обаче трябва да е предпазлив, тъй като едновременно с това броят на заразените едновременно с HIV и туберкулоза силно нараства, се казва в препоръките за скрининг и лечение на туберкулозата, публикувани в списание American Family Physician (1). По данни на СЗО, от активна белодробна туберкулоза в света боледуват 45-55 милиона души, годишно заболяват до три милиона души, а два милиона умират от болестта и нейните усложнения. Особено висока е смъртността в развиващите се страни. Лицата с висок риск за прогресия на латентната туберкулозна инфекция в активно заболяване включват тези с HIV инфекция, заразените с Mycobacterium tuberculosis в рамките на последните две години; деца под четири години; имуносупресирани пациенти като тези с диабет, хронично или в краен етап бъбречно заболяване, силикоза, рак, недохранване, продължителна употреба на стероиди, болни с органна трансплантация или на лечение с инхибитори на тумор-некротичния фактор-алфа. По-високата степен на предаване на инфекцията вероятно се дължи на забавяне на диагностиката и на лечението на заболяването. По-новите техники за установяване на инфекцията като QuantiFERON тест и откриване и амплифициране на целева ДНК последователност - PCR (полимеразна верижна реакция), позволяват по-бързо и специфично откриване на Mycobacterium tuberculosis инфекция спрямо традиционния туберкулинов кожен тест (TST) и директната микроскопия. От друга страна, TST е евтин стандартен тест за диагностициране на М. tuberculosis и е широко използван в продължение на много години в клиничната практика. Подобно на TST, QuantiFERON е предназначен за откриване на М. tuberculosis, но когато се използват самостоятелно, тестовете не могат да разграничат латентната инфекция от активно заболяване и могат да дадат фалшиво-отрицателни или неопределени резултати при наличието на HIV инфекция или при имуносупресивни условия. „Ето защо, самостоятелните отрицателни резултати от QuantiFERON тест или TST не трябва да изключват диагнозата туберкулоза,” коментират авторите на обзора. „Активната туберкулоза се диагностицира чрез задълбочена анамнеза, физикален преглед, рентгенография на белите дробове, изследване на храчка или други тъканни култури и при нужда - тъканна биопсия”. При случаи с латентна инфекция, които са изложени на риск от прогресия в активно заболяване, се препоръчва медикаментозно лечение. За повечето пациенти с латентна туберкулозна инфекция, терапия на избор е isoniazid, приложен за девет месеца. При установяване на активна туберкулоза трябва да се започне веднага комбинирана терапия с isoniazid, rifampin, pyrazinamide и ethambutol. Тази комбинация трябва да се приложи за два месеца (интензивна фаза) и трябва, в повечето случаи, да бъде последвана от лечение с isoniazid и rifamycin за период от четири до седем месеца (продължителна фаза). Лекуваните трябва да се наблюдават активно от специалисти. Контролът върху мултилекарствената резистентна туберкулоза (multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB) и свръхрезистентната форма на болестта (еxtensively drug-resistant TB – XDR-TB, EDR-TB) трябва да бъде повишен поради увеличаващите се резистентни щамове. Експертите по туберкулоза смятат, че проблемът се дължи на неправилния режим на терапия с антибиотици (незавършване на пълния курс на лечение) и лошите медицински грижи, които са свързани с невъзможността за изолиране и терапия на пациентите в болници или специализирани санаториуми. Новостите в молекулярната биология, както и изясняването на механизмите на лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis, доведоха до разработването на нови методи за по-бързо идентифициране на микобактериите и за установяване на тяхната лекарствена резистентност. Като цяло, методите изискват скъпо и сложно оборудване, но те са с висока специфичност и чувствителност за ранна диагностика на заболяването, което протича с олигобацилерност. „Всяко забавяне в откриването и лечението на пациентите с активна белодробна туберкулоза или на тези с висок риск за рецидив на латентна туберкулозна инфекция води до по-голямо разпространяване на инфекцията,” пишат авторите на изследването. (КП) Основни препоръки за клиничната практика: - Скрининг за М. tuberculosis трябва да се провежда при всички лица, изложени на висок риск за инфекция или прогресия към активно заболяване - Антиген-специфичният интерферон-гама (QuantiFERON) тест може да се прилага при ваксинирани с БЦЖ или при вероятни инфекции с нетуберкулозни микобактерии - Лечение на избор за повечето пациенти с латентна туберкулоза е монотерапията с isoniazid, освен в случаите, при които има съмнение за първична резистентност към медикамента - Мултилекарствената резистентна туберкулоза и свръхрезистентната форма на болестта изискват комбинирана терапия и директно наблюдение на пациентите Използван източик: 1. Inge L., Wilson J. Update on the treatment of tuberculosis Am Fam Physician. 2008;78:457-465 www.aafp.org